THUIS/FYSIO/THERAPIE (I)
A. en J.H. Bruggeman, Fysiotherapeuten, Hengelo (o)

INLEIDING
THUIS/FYSIO/THERAPIE is grofweg te verdelen in drie facetten: in beschermende, oefenende en behandelende zin kan de patiënt in zijn thuissituatie actief zijn. Het facet thuisoefenen wordt weliswaar door de fysiotherapeut in meer of minder sterke mate gestimuleerd. Er valt hier echter nog zeer veel te verbeteren. Thuisoefeningen worden over het algemeen te vrijblijvend aan de patiënt medegedeeld, niet schriftelijk en weinig gestructureerd, standaard thuisoefenprogrammma's per aandoening zijn niet voorhanden. Ook de variatie en speelsheid in de thuisoefeningen ontbreekt nogal eens en het meegeven van thuisoefenmaterialen is geen gemeen gebruik. De facetten thuisbeschermen en thuisbehandelen zijn helemaal nog stiefkinderen in de (para)medische wereld, een volstrekt braakliggend terrein. In de artikelenreeks THUIS/FYSIO/THERAPIE geven wij een weerslag van ons pogen om de preventie- en therapiekansen, die er voor de patiënt in zijn thuissituatie liggen, beter te structureren en uitnodigender voor de patiënt te maken.
THUIS/FYSIO/THERAPIE staat echter niet op zichzelf, het is een onderdeel van een scholend beleid dat wij, zoals inmiddels bekend, FYSIO/THERAPIE 2000 noemen. De rol van therapie is in dit beleid tot beperkte proporties teruggebracht, de rol van de thuisactiviteiten is enorm vergroot, hetgeen uitstekend door de figuren 1 en 2 wordt gesymboliseerd. Het begin van dit beleid is meestal voorlichting. In het kader van thuistherapie, gezondheidsbescherming en preventie speelt de voorlichting naar de patiënt over de biomechanische stress in A.D.L. een zeer belangrijke rol.
Net als de gemiddelde (fysio)therapeut beseft ook de patiënt de verantwoordelijkheid voor en de eigen mogelijkheden tot zijn eigen genezing nauwelijks. Voorlichting werkt zeer verhelderend, geeft de patiënt het nodige inzicht in zijn klachten en werkt sterk motiverend om de thuistherapie ter
hand te nemen. Over voorlichting verscheen reeds een artikelenreeks in dit tijdschrift (4). In de komende nummers zal in de artikelenreeks over THUIS/FYSIO/THERAPIE een scala van nieuwe, praktisch goed bruikbare mogelijkheden voor bescherming, preventie, oefening, scholing en behandeling in de thuissituatie aan de orde komen. Vooraf hieraan volgt nu eerst de theoretische onderbouwing.

 belastbaarheid  belastbaarheid 2 

KWANTITEIT EN KWALITEIT
Een patiënt die fysiotherapie behoeft verschijnt over het algemeen 2 á 3 keer per week voor plusminus een half uur in de fysiotherapiepraktijk om "zijn genezing te halen", waarna hij of zij weer voor twee tot vijf dagen buiten de praktijk in de thuissituatie vertoeft, waaronder begrepen werk, hobby en sport in de meest uitgebreide zin van het woord. De behandeltijd aan de praktijk verhoudt zich tot de niet-behandeltijd in de thuissituatie als 1 : 168 bij behandeling op dinsdag en donderdag of als 1 : 112 bij behandeling op maandag, woensdag en vrijdag, van een uurtje dus tot 7 hele dagen (figuur 1 en 2). Alleen al om dit kwantitatieve aspect lijkt het gewenst om de aandacht meer op de tijd in de thuissituatie dan op de behandeltijd in de praktijk te richten en de therapeutische en preventieve mogelijkheden, die zich in deze zee van tijd in de thuissituatie voordoen, zo goed mogelijk te benutten. Echter niet alleen om kwantitatieve redenen verdient het aanbeveling de therapeutische en/of preventieve mogelijkheden in de thuissituatie beter te exploreren, maar vooral ook om kwalitatieve, inhoudelijke redenen is het aangewezen om juist de thuissituatie als therapeutische c.q. preventieve tijd te zien en de behandeltijd aan de praktijk aan de nodige relativering te onderwerpen. De voor ons kwalitatieve, inhoudelijke reden om de tijd in de thuissituatie meer als therapeutische, preventieve tijd te zien dan de behandeltijd aan de praktijk is, dat aandoeningen van het bewegingsapparaat niet alleen de neiging hebben te ontstaan door de biomechanische belastingen van het gewone dagelijkse leven (A.D.L. - belastingen), maar dat de eenmaal aanwezige aandoeningen door deze zelfde biomechanische A.D.L. - belastingen steeds worden onderhouden, verergeren of recidiveren. Immers, als een aandoening van het bewegingsapparaat eenmaal is ontstaan door overbelasting in het dagelijks leven, dan blijft toch, voor deze nu verminderd belastbare aandoening, het belastende A.D.L. in zijn volle omvang aanwezig (figuur 3), met als gevolg dat een gemakkelijke retraumatisering van de aandoening plaatsvindt (3). Concreter gezegd, discopathieën blijven in het dagelijks leven bloot staan aan hoge intradiscale drukwaarden, chondropathieën aan hoge retropatellaire drukkrachten, cuff tendinitiden en epicondylitiden aan grote trekkrachten bij respectievelijk normaal rug-, knie-, arm- of handgebruik. Deze gewone biomechanische A.D.L. - belastingen zijn niet alleen groot, zij treden ook zeer frequent op in het dagelijks leven, zoals een ieder zich kan voorstellen. Immers regelmatig bukken, lang zitten is al zwaar voor een gezonde rug, laat staan voor een geblesseerde rug, een anulusdistorsie bijvoorbeeld, een veelvuldig voorkomende rugblessure. Of traplopen, opstaan uit een stoel, zitten met gebogen knieën zijn bij chondropathie onderhoudende overbelastingsmomenten, die normaal goed verdragen worden. Net zoals wringen, sturen in een auto, poetsen en handenschudden bij een tenniselleboog de klachten onderhoudende activiteiten zijn, die normaal geen problemen geven. Het is toch ook niet zo moeilijk voorstelbaar, invoelbaar dat deze aanhoudende en frequente A.D.L. - belastingen een ongunstige invloed op de snelheid en kwaliteit van het herstel zullen hebben en dat het deze belastingen zijn die binnen de perken gehouden moeten worden om een goed en snel herstel te realiseren, c.q. recidivering en progressie te voorkomen. Echter over het algemeen lijken (para)medici zich te weinig bewust van de grootte, de duur en frequentie van de A.D.L. - belastingen waaraan de structuren van het bewegingsapparaat in het dagelijks leven bloot staan en van het feit dat deze A.D.L. - belastingen tot weefselbeschadiging kunnen leiden. In het verlengde daarvan is men er zich eveneens te weinig bewust van dat de A.D.L.-belastingen de klachten vaak onderhouden, verergeren en voor recidieven zorgdragen. Dit te weinig oog hebben voor de grootte, de duur en de frequentie van A.D.L.-belastingen, de beschadigingspotentie van A.D.L. - belastingen en de storende aanwezigheid van A.D.L. - belastingen bij aandoeningen van het bewegingsapparaat in het algemeen, is er in onze ogen de oorzaak van dat in brede kring de behandeltijd aan de praktijk nog teveel op de voorgrond staat.

  belastbaarheid

I. ADL - belastingen, blessures, enkele aspecten
1. MATERIAALDEFECTEN
Veelal wordt onvoldoende beseft dat het menselijk weefsel gewoon materiaal is, dat kan overbelasten, kapot kan gaan in het gewone A.D.L., in de aanwezigheid van volstrekt intacte herstelprocessen en een evenwichtig gevoelsleven. Dat kapot gaan gebeurt niet alléén bij botsingen van rijdende
auto's tegen stilstaande bomen, bij plotse enkelverzwikkingen, bij zeer zwaar en fout tillen, kortom bij eenmalige piekbelastingen, maar ook bij hele gewone lage belastingen, als ze maar lang genoeg duren, of vaak genoeg herhaald worden. Goed wordt dit geïllustreerd door het onderzoek van de Japanners Wada e.a. in Spine (14). Zij lieten, met elektrostimulatie, konijnen 5 x per minuut een extensie beweging van het hoofd maken, dus geen zware belasting, gewoon het hoofd achterover doen als het ware. Dit gedurende 10 uur per dag en dat 60 dagen lang. Deze gewone, vrij lichte A.D.L. - belasting veroorzaakte zware beschadigingen in de ventrale anulus fibrosus en ventrale osteofyten, de nucleus was niets veranderd. Bij een controlegroep, niet onderhevig aan deze repeterende lage belastingen, werden deze beschadigingen niet gevonden. Zij concludeerden dat de gewone A.D.L. - belasting tot beschadiging leidt, die los van degeneratie staat, aangezien de nucleus in het geheel niet veranderd was (14). De nucleus heeft als het ware, door zijn functie, repeterende lage trekbelastingen op de ventrale anulus gezet en daarmee zijn omgeving, de anulus, op den duur beschadigd. Als de belasting dus lang aanhoudt of vaak repeteert gaat de belastbaarheid OMLAAG en kan een lage belasting uiteindelijk al tot beschadiging leiden (fig. 4 en 5).

  belastbaarheid 4 
fig. 4.
Dalende belastbaarheid (1) door herhalingen en duur van de belasting.
fig. 5.
Dalende belastbaarheid door duurbelasting en overbelasting door relatief lage belasting.

De belastbaarheid van spier- en gewrichtsweefsel heeft dus zijn grenzen, grenzen die overschreden kunnen worden door verschillende soorten belasting. Het is, nogmaals, zeker niet altijd een duidelijke eenmalige piekbelasting, die tot beschadiging leidt, ook meer sluipende overbelastingen, bijvoorbeeld repeterende submaximale dynamische of langdurig lage statische belastingen kunnen tot beschadiging leiden (figuur 6, 7, 8, 9, 10). "Gek, ik deed eigenlijk niets, ik heb de hele dag zwaar gewerkt en zwaar getild, ik rij naar huis, stap na een uurtje uit de auto en
kan ineens geen kant meer op, ik snap er niets van, ik zat toch alléén maar en had daarvoor mijn rug veel zwaarder belast", is een schoolvoorbeeld van een verhaal van een patiënt wiens belastbaarheid in de loop van de dag gedaald is en die zich nu bij een relatief lage belasting overbelast (figuur 5).

  
fig. 6.
Overbelasting door eenmalige piekbelasting.
fig. 7.
Dalende belastbaarheid en overbelasting door kortdurende submaximale statische belasting.

2. INVLOEDEN OP DE BELASTBAARHEID
De belastbaarheid kan verlaagd zijn om diverse redenen, leeftijd, gezondheid, trainingstoestand, immobilisatie, cortico-steroidinjecties, onvoldoende hersteltijd na doorgemaakte belastingen zijn zo van die factoren die, alleen of in combinatie met elkaar, er toe kunnen leiden dat ook ogenschijnlijk
normale belastingen, waarbij men voorheen geen problemen ondervond, toch de belastbaarheid overschrijden en er blessures ontstaan, die bescherming noodzakelijk maken. Een aantal voorbeelden van verschillende soorten belasting die eerst tot verlaagde belastbaarheid en daarna tot beschadiging leiden, zijn in de figuren 6, 7, 8, 9 en 10 te zien.

 belastbaarheid 8  belastbaarheid 9 
fig. 8.
Dalende belastbaarheid en overbelasting door langdurige lage statische belasting. 
fig. 9.
Dalende belastbaarheid en overbelasting door repeterende kortdurende submaximale belasting.

  fig. 10.
Dalende belastbaarheid en overbelasting door repeterende langdurige lage belasting.

Een aantal voorbeelden van negatieve invloeden op de belastbaarheid, waardoor ook relatief lage belastingen al tot beschadiging kunnen leiden worden in de figuren 11, 12, 13, 14 en 15 getoond.

   
fig. 11.
Leeftijd en dalende belastbaarheid, uit (6).
fig. 12.
Mobilisatie, immobilisatie en belastbaarheid, uit (6).
 

    
fig. 13.
Immobilisatie, A.D.L. activiteiten, training en belastbaarheid, uit (6).
fig. 14.
Hersteltijd en belastbaarheid, boven bij jongere, onder bij oudere persoon.

  fig. 15.
Corticosteroidinjecties beinvloeden belastbaarheid negatief.

Een aantal voorbeelden van combinaties van verlaagde belastbaarheid door belasting en verlaagde belastbaarheid door ongunstige herstelfactoren staan in de figuren 16, 17 en 18 afgebeeld.

    

fig. 16.
Het ontstaan van rugklachten na geleidelijk afnemende belastbaarheid. 
 

fig. 17.
Het ontstaan van chondropathie na geleidelijk afnemende belastbaarheid
.

  fig. 18.
Het ontstaan van epicondylitis na geleidelijk afnemende belastbaarheid.

3. DE ÉÉN WEL, DE ANDER NIET
Waarom krijgt de één nu wel een blessure en de ander niet is een veel gestelde vraag, als bijvoorbeeld een groep mensen onderhevig is aan een ogenschijnlijk gelijksoortige belasting in bijvoorbeeld een tennisles of tijdens joggen. Vaak wordt dit krijgen van een blessure ten onrechte toegeschreven aan een trofotrope stoornis, waardoor de belastbaarheid gedaald zou zijn en het natuurlijk herstel onvoldoende zou functioneren. De fysiotherapeut zou dan, als een soort elektricien van het centrale zenuwstelsel, dit natuurlijk herstel weer op orde kunnen brengen met lokale of segmentale (fysio)therapieën (2). Helemaal het toppunt van gekte is de haptonomische theorie dat vooral onlustgevoelens aan de basis van overbelastingsblessures liggen. Schijnbaar is men hier in het geheel het spoor bijster geraakt en zijn anatomie en biomechanica vakken waar men de essentie nooit van heeft begrepen, er in ieder geval de laatste twintig jaar geen enkele serieuze medisch-wetenschappelijke publikatie meer over heeft gelezen. Zelfs hernia's worden en public met zo een simplistisch gemak aan psychische spanningen toegeschreven (13), dat zonder enige aarzeling gesteld kan worden dat dit soort haptonomische theorieën de fysiotherapie en de patiënt met aandoeningen van het bewegingsapparaat veel meer slecht dan goed doet en de aanhangers van dit soort theorieën zichzelf en hun collega's volstrekt belachelijk maken in de medischwetenschappelijke wereld. De beschadiging van de anulus fibrosus heeft niets met onlustgevoelens te maken. Anulusdistorsies kunnen daarentegen, in louter therapeutische handen, zeer wel de veroorzakers en instandhouders worden van een zeer gestoord en depressief gevoelsleven. Om nu deze terechte tertiaire symptomen, onlustgevoelens te gaan uitleggen als de oorzaak van een anulusdistorsie lijkt ons zeer dubieus, frustrerend en denigrerend voor een patiënt en komt op ons over als de oorzaak van een aardbeving toeschrijven aan de secundaire angst erna. De figuren 19 t/m 26 maken duidelijk dat de verklaring van "de één wel en de ander niet" vrij eenvoudig is en er van een gedaalde belastbaarheid door trofotrope stoornissen en een verminderd natuurlijk herstel geen sprake hoeft te zijn, net zo min als er sprake hoeft te zijn van een gestoord gevoelsleven om aan een blessure te geraken. Ook maken de figuren 19 t/m 27duidelijk dat pogingen om het natuurlijk herstel op orde te brengen niet aangewezen zijn, evenmin als haptonomische psychiatrie , maar dat bescherming in A.D.L. des te meer aangewezen is. Zonder deze bescherming is, ook bij zeer goed functionerende herstelprocessen en een haptonomisch verantwoord gevoelsleven, hernieuwde overbelasting steeds een potentiële dreiging en is er geen enkele garantie dat herstel wel vanzelf zal verlopen, zoals Bernards (2) en Troost (13) ons willen doen geloven. In het geval er al sprake zou zijn van een slecht verlopend natuurlijk herstelproces, van trofotrope storingen, dan zijn beschermende maatregelen overigens des te meer aangewezen, immers bij een verlaagde belastbaarheid en verminderde herstelmogelijkheden is bescherming tegen overmatige A.D.L. - belasting des te meer opportuun (figuur 27).

    

4. PIJN
Pijn speelt een belangrijke rol, als symptoom van een (dreigende) weefselbeschadiging. Pijn wordt echter heden ten dage te vaak als een te dempen symptoom gezien en te weinig als primair waarschuwingssignaal en secundaire oorzaak van onlustgevoelens en onzekerheid aangemerkt. Primaire maatregelen, gericht op het voorkomen van verdere weefselbeschadiging, worden nauwelijks genomen, secundaire maatregelen, op de pijn gericht symptomatisch handelen en tertiaire maatregelen, gericht op de door de pijn ontstane onlustgevoelens (haptonomie en andere psychomatiseringsstrategieën), zijn common sense in het (para)medische. De poorttheorie (figuur 28) is een teveel en vaak ten onrechte gebruikt neurowetenschappelijk verklaringsmodel bij (fysio)therapeutische interventies. De op deze poorttheorie gebaseerde behandelingen zijn niet oorzakelijk, doen niets aan de (dreigende) weefselbeschadiging, waarvoor de pijn waarschuwt, integendeel zij ontkrachten de waarschuwing en herbergen daarmee een potentieel gevaar in zich van verdergaande overbelasting. In feite kan alléén bij causalgie, neuropathische pijn, waar de pijnzenuwen door beschadiging in een verhoogde prikkelingstoestand verkeren en niet waarschuwen voor (dreigende) overbelasting, de geirriteerde zenuw oorzaak in zichzelf is, met behulp van de poorttheorie zinnig enig soelaas worden geboden. De haptonomische theorie dwaalt met haar "aardbevingsmodel" alléén maar verder van de oorzaak af en dringt zich daarnaast, met haar levensfilosofie, onder het mom van therapie, te dicht op aan het persoonlijke van de patiënt. In principe zou de pijn in het geheel niet moeten worden gedempt, maar moet de (dreigende) overbelasting worden weggenomen. Als de pijn, vanwege haar onverdraagzaamheid al gedempt zou moeten worden dan is extra bescherming van de structuur "at risk" des te meer aangewezen. Zoeken naar en vaststellen van de (dreigende) overbelasting en de waarschijnlijk beschadigde structuur en maatregelen nemen om de (dreigende) overbelasting te voorkomen leiden vaak snel tot verdwijnen of verminderen van pijn en onlustgevoelens, nadere "poort en hapto" maatregelen kunnen dan achterwege blijven (figuur 28, onderaan). Het gevaar is niet denkbeeldig, dat bij deze secundaire en tertiaire, symptomatische interventies, de (dreigende) overbelasting onvoldoende wordt waargenomen en dat daardoor de beschadiging van het weefsel kan verergeren of wordt onderhouden en het herstel zo te lang duurt.

   

II. Geen bescherming in A.D.L.
1. MANUELE-, FYSIOTHERAPIE GEVAARLIJK
Dat, door het veronachtzamen van de pijn als waarschuwingssignaal van (dreigende) weefselbeschadiging, manuelefysiotherapie gevaarlijk kan zijn, is in het geheel geen theorie, maar de praktijk van alle dag. De patiëntencasus in het eerste nummer van FysioPraxis (11), expliciet handelend over de dagelijkse fysiotherapiepraktijk, kon dit niet treffender illustreren. Een patiënt, pas 22 jaar, die met dezelfde rug- en bilklachten, al VIER maanden fysiotherapie heeft ondergaan, de therapieën ultrageluid en fricties werden al die tijd op hem losgelaten, komt nu bij een gespecialiseerde fysiotherapeut. U raadt het al, een manueeltherapeut, een docent, die ook op manuele- en fysiotherapie opleidingen van zijn kennis kond doet, duidelijk iemand die het kan weten, of zelfs moet weten. De besproken patiënt geeft in de anamnese heel duidelijk aan welke belastingen zijn gelaedeerde weefsel bedreigen. De meer manueel- dan fysiotherapeut ziet slechts dubieuze verkortingen, vorlauffenomenen, dito nutatiestoornissen en 3D fixaties, zelfs op segmentaal niveau. Zaken waar CT-scans en MRI beelden de grootste moeite mee zouden hebben, worden door de manueel-, fysiotherapeut met ampele blik en dito palpatie, zonder ook maar de geringste twijfel vastgesteld. Van enige objectivering en daardoor controleerbaarheid is zoals gewoonlijk geen enkele sprake. Op deze van geen kant relevante en dubieuze, niet geobjectiveerde onderzoeksgegevens, wordt vervolgens een therapie ingesteld, die overal mee te maken heeft behalve met de onderzoeksgegevens, nu is dat niet zo erg, daar was toch geen touw aan vast te knopen. De patiënt krijgt een zeer a-specifiek belastbaarheidsverbeterend programma, dat hij schijnbaar nudistisch moet uitvoeren. In dit programma zitten tenminste drie zeer gevaarlijke flexieoefeningen. De patiënt zegt, na deze gecontraïndiceerde oefeningen,
heel duidelijk een toename van klachten te ervaren en een terechte tegenzin in het uitvoeren van het oefenprogramma te hebben. De manueel-, fysiotherapeut is zeer verbaasd, hoe iemand, bij zo'n ingenieus opgezet functioneel oefenprogramma, toch bezwaren kan maken en slaapt rustig
door. Uiteindelijk was de patiënt na 3 maanden toch maar weer in staat om te voetballen. Door de manueel-, fysiotherapeut wordt uiteraard trots de eer van de genezing opgestreken. De manueel- , fysiotherapeut heeft het idee de genezing gerealiseerd te hebben. Hij beseft op geen enkele wijze dat, zonder zo'n bewijsbaar de bedreigende belastingen bevattend oefenprogramma en met enige gezondheidsbeschermende, flexiebeperkende maatregelen, de patiënt niet in 12 , maar in 2 weken van zijn klachten zou zijn verlost. De manueel-, fysiotherapeut heeft slechts voor een sterke vertraging van het natuurlijk herstel gezorgd en op geen enkele wijze naar de pijn geluisterd als waarschuwingssignaal van (dreigende) weefselbeschadiging en daarbij passende beschermende maatregelen genomen. De hele casus overziend lijkt deze patiënt in totaal zeker 6 maanden te lang in fysio-, manueeltherapeutische handen geweest te zijn, niet echt iets om trots op te zijn. Zeker de patiënt is toch beter geworden, maar vraag niet hoe. Zeer waarschijnlijk kan in één van de volgende uitgaven van FysioPraxis zijn recidief worden beschreven.

    

2. ELKE THERAPEUT HEEFT (SCHIJN)SUCCES
Natuurlijk gaat er ook veel vanzelf over, ook zonder externe bescherming, de patiënt is niet gek, hij doet het wat rustiger aan, ligt wat meer met bijvoorbeeld rugklachten, stopt met werk of sport en door deze zelf opgelegde belastingbeperking treedt een voorspoedige genezing op. Bij deze genezing is tegenwoordig ook vaak een of andere therapeut aanwezig, die er geen enkel probleem mee heeft alléén de eer van de genezing op te eisen, hij stond er immers bij en keek erna en deed ook nog iets van weinig belang. De patiënt beseft zijn eigen belangrijke inbreng niet en stelt zich veel te veel voor van de hem aangeboden therapie en de therapeut laat hem (on)bewust graag in deze waan. Na honderden jaren therapieën begint het menig therapeut, vooral aan de borreltafel, wel op te vallen dat het niets uitmaakt wat je doet, de patiënt wordt toch wel beter. Ook op nascholingsinstituten is dit een veel gehoorde schaamteloze opmerking, die op jacht naar een statuspapiertje gemaakt wordt. Aan het eind van het borrelen, helemaal in de olie, komt soms ook de echte waarheid naar boven, "ook als je de therapieën nalaat en niets, helemaal niets zou doen, wordt de patiënt wel beter". De andere dag is deze boze, weinig lucratieve gedachte, weer diep verdrongen en gaat men weer gewoon over tot de therapeutische orde van de dag, Kafka. Het schijnsucces van het oneindige aantal therapieën wordt zo ook iets begrijpelijker. Elke therapeut kan, alleen om reden van zijn aanwezigheid bij het natuurlijk herstel succes claimen, niet om zijn therapeutische inbreng, deze is van evenveel waarde als de therapeutische aanwezigheid bij de wondgenezing van een sneetje in de duim, nul en generlei.

   

3. DE PATIENT IS SLECHTER AF
Wat als succes wordt aangemerkt, de patiënt wordt toch beter, wat je ook doet, ook al doe je niets, wordt te gemakkelijk als succes betiteld en te weinig als schijnsucces gezien en aan wanprestatie wordt al helemaal niet gedacht. Staat men wel eens kritisch stil bij het "succes" en vraagt men zich wel eens af, als een patiënt na 12 weken weer beter is (zie hiervoor beschreven casus), of dit dan niet 10 weken te lang heeft geduurd. Of als een patiënt tijdens of na de behandelserie een recidief krijgt, of dit niet aangemerkt moet worden als de schuld van de (para)medicus, die er slechts bij stond en er alléén naar keek en niet adequaat beschermde. Of als tijdens of na een behandelserie bij een patiënt met een lumbago ineens een hernia ontstaat, of dit niet de schuld is van de (para)medicus, die de patiënt slecht(s) behandelde en adequate voorlichting, bescherming en scholing naliet. Nee, deze moed wordt nooit of zelden aangetroffen, dan heet het "hoe kan dat nu", "goh wat vervelend, we hadden het bijna over". Of men zit meewarig en zonder schuldgevoel aan het ziekbed, bij een patiënt - die aanvankelijk alléén maar een lumbago had - na de hernia-operatie, die voorkomen had moeten worden. Of men neemt de patiënt weer voor een nieuwe serie van acht weken in behandeling, "het was toch bijna over en nu heb ik het weer in alle hevigheid terug, ik hoop dat U mij er weer "snel" vanaf helpt" is de goeiige vraag van de patiënt aan de therapeut. Dit terwijl de therapeut hem zo maar weer in de val van de A.D.L.- belastingen liet lopen, hem daarmee in feite mis(be)handelde en meer een schadeclaim verdiende dan zoals nu, een beloning voor weer een nieuwe serie therapie. Samengevat kan gesteld worden dat therapieën en niets doen niet de gezegden verdienen : "het gaat vanzelf wel over","het maakt niets uit wat je doet", maar temeer de spreekwoorden :"het wordt met therapieën en niets doen vanzelf wel slechter","het maakt wel degelijk uit wat je doet" en "zonder preventie zijn therapiën en niets doen gevaarlijk en duren zij onnodig lang". Het probleem rugklachten is een goed voorbeeld van dit lijden onder therapie.

  

4. RUGKLACHTEN
Rugklachten zijn al sinds mensenheugenis een gigantisch probleem, dit probleem is in de loop der tijden eigenlijk alleen maar groter geworden. Dit zou men toch niet verwachten, bij vooruitgang past het niet dat de problemen groter worden. Bij rugklachten is er echter nooit sprake geweest van vooruitgang, slechts van een verandering van steeds weer hetzelfde, namelijk therapie. In feite is er zelfs sprake van achteruitgang, de therapeutische suggestie is in de loop der tijden eigenlijk alléén maar groter geworden. Het is dan ook niet verwonderlijk en geen toeval dat het probleem rugklachten, onder het juk van therapiën, in deze therapeutische hoogtijdagen, naar steeds grotere hoogten groeit. Het probleem rugklachten zou tot zeer veel kleinere proporties terug gebracht kunnen worden als men zich, in plaats van therapieënd, eens preventief, beschermend, scholend op dit probleem zou storten.

 

5. ANDERE AANDOENINGEN
Niet aléén bij rugklachten, maar meer in het algemeen viert therapie anno 1992 hoogtij. Fysiotherapeuten - en in nog sterkere mate zijn gespecialiseerde collegae acupuncturisten, haptonomen, manueel therapeuten, reflextherapeuten e.v.a. - leven in de ijdele veronderstelling, dat zij zich als therapeut bij de patiënt kunnen presenteren, hem genezing kunnen suggereren. Dit geldt overigens niet alleen voor fysiotherapeuten, ook alternatieve en reguliere genezers presenteren zich als zodanig en maken zich in dezelfde mate schuldig aan een verwaarlozing van de individuele A.D.L. - belastingen als stoorfactor tijdens het herstelproces. De te therapeutische instelling van de al of niet gespecialiseerde fysiotherapeut en andere alternatieve of reguliere genezers is weliswaar een begrijpelijke, het is en wordt hen immers in opleiding en nascholing zo geleerd, maar daarom een niet minder onjuiste instelling. Wij hebben in menige publikatie voor deze te therapeutische instelling gewaarschuwd, van onwetendheid kan nauwelijks nog sprake zijn. Er treedt ook een verandering op, FYSIO/THERAPIE 2000 mag zich verheugen in een groeiende belangstelling, maar door de leiding van manuele- en fysiotherapie organisaties wordt de therapeutische instelling onverkort gepromoot en ook bij de grote massa (fysio)therapeuten blijft zij voortduren. Dit is onbegrijpelijk en zeer verwerpelijk. Men zet, feitelijk tegen beter weten in, zijn louter therapeutisch handelen voort, omdat men zich er zelf meer wel bij voelt, of de benodigde energie voor verandering niet kan opbrengen. Het lijkt goed om duidelijk te stellen dat men, met zo'n aanhoudende onverantwoorde therapeutische instelling, het in feite accepteert de patiënt bewust gezonheidsschade toe te brengen. De tijd lijkt aangebroken patiënten met aandoeningen van het bewegingsapparaat in het algemeen en met rugklachten in het bijzonder openlijk te waarschuwen voor het gezondheidschadende gedrag van therapeuten. Jegens therapeuten is dit een agressieve toonzetting, hetgeen ook een steeds terugkerend aan ons gericht verwijt is. Wij kunnen deze agressieve toonzetting echter zeer goed rechtvaardigen in het besef dat het richting patiënten nog agressiever en ongenuanceerder zou zijn haar na te laten.

VAN PRAKTIJK- NAAR THUISFYSIOTHERAPIE
Vaak wordt ons ook verweten een persoonlijke opvatting uit te dragen, hier is echter geen sprake van. Het beleid FYSIO/THERAPIE 2000 wordt gedicteerd vanuit de medische wereld, de medische wetenschap (1, 7, 10, 12). De therapeutische opstelling van de fysiotherapeut sluit in steeds mindere mate bij deze visie aan. Zij conflicteert ook steeds meer met toekomstvisie van overheid en zorgverzekeraars (8, 9), die ook de richting van zelf(thuis)zorg en preventie aangeven. Voor wat de overheid betreft mogelijkerwijze vooral ingegeven door bezuinigingsoverwegingen. Wij staan deze nieuwe weg louter om inhoudelijke reden voor. Het is de enige weg voor de fysiotherapie om nu en in de toekomst zinnig bezig te zijn, dat de consequentie daarvan ook bezuinigingen zullen zijn, is mooi meegenomen. Alleen door de patiënt te leren voor zichzelf te zorgen in zijn thuissituatie kan pas echt therapeutisch en preventief (met het accent op secundaire en tertiaire preventie) worden gehandeld. Door de fysio/therapie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat meer op de thuissituatie te richten en in het verlengde daarvan op zelfzorg en preventie, kan niet alléén een wetenschappelijk, inhoudelijk fundament worden gecreëerd, maar tevens, het in de ogen van externe relaties, overheid, ziekenfonds e.d., luxueuze beroepsimago (8) worden afgelegd. FYSIO/THERAPIE met accent op preventie, thuistherapie en zelfzorg past geheel in de gezondheidsfilosofie, die door de medische wetenschap en door externe relaties wordt voorgestaan, zoals ondermeer in de nota 2000 staat te lezen (9). Het is vooral dan niet erg slim steeds te blijven volharden in slechts therapieën gebaseerd op neurofysiologische verklaringen van pijn en herstelbevordering.


LITERATUUR.
1. Anderson G.B.J. and McNeill T.W. Lumbar Spine Syndromes, Evaluation and Treatment. Springer-Verlag, Wien, New York, 1989.
2. Bernards A.T.M. Relaties tussen belasting en belastbaarheid ISSUE, vol. 5, nr 4, 1988.
3. Bruggeman A. en J.H. Belastingbeperkende maatregelen in de fysiotherapie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, vol. 92, nr. 3 maart 1982.
4. Bruggeman A. en J.H. Patiëntenvoorlichting over belasting in A.D.L. FYSIO/THERAPIE 2000, vol 1, nr. 1, 2 en 3, 1991.
5. Jörgensen U. e.a. Shock Absorbency of Factors in the Shoe/ Heel Interaction. With Special Focus on Role of the Heel Pad. Foot & Ankle 1989; vol.9, nr. 11 : blz. 294-299.
6. Meyer R.C.M.B. Mechanische belasting bij sport. In: Biomechanica, aspecten van het bewegingsapparaat. ed. Huiskes R., Samson Stafleu, Alphen aan den Rijn/Brussel, 1987.
7. Nachemson A. A critical look at conservative treatment for low back pain. The Lumbar Spine and Back Pain, second edition, edited by M. Jayson, Pitman Medical 1980.
8. De Pree Wetenschappelijk Najaarscongres, Dubbelcongres NGvF/SUPA, Kwaliteistbevordering/De huid, 9 en 10 november 1984.
9. Reyden van der J.P. Nota 2000. Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens, 23-4-1986.
10. Sikorski J.M. A Rationalized Approuch to Physiotherapy for Low Back Pain. Spine 1985; nr.6.
11. Schmitt M.A. Lokale therapie of functioneel oefenen. FysioPraxis, vol. 1, nr.1, 1992.
12. Swezey R.L. Arthritis, Rational therapy and rehabilitation. W.B. Saunders company, Philadelphia, London, Toronto, 1978.
13. Troost T. Het lichaam liegt nooit. Centerboek, Weesp 1988.
14. Wada Eiji e.a. Experimental Spondylosis in the Rabbit Spine: Overuse Could Accelerate the Spondylosis. Spine, 1992, vol. 17, nr. 3S. 

-->