Bert en Jan Bruggeman1, Henk Jan Kooke2, preventieve fysiotherapeuten
Preventieve fysiotherapeuten, Hengelo (1), Groningen (2)

INLEIDING
In FYSIO / THERAPIE 2000 vol. 2, nr. 3, 1992 werd de theoretische onderbouwing van ZELFZORG in de (para)medische praktijk aangegeven. In dit artikel komen een aantal praktische mogelijkheden voor ZELFZORG in de (para)medische praktijk aan de orde. Het principe van de zelfzorgprogramma’s en enkele zelfzorgmaterialen op het gebied van tractie en training zullen nu worden besproken.

ZELFZORGPROGRAMMA’S
Het 2 tot 3 maal in de week een half uur in de (para)medische praktijk vertoeven is veelal onvoldoende om het gewenste effect te verkrijgen. Om daadwerkelijk verbetering te bewerkstelligen is het nodig dat de patiënt thuis de door de (para)medicus aangegeven zelfzorgactiviteiten uitvoert. Zelfzorgprogramma’s en zelfzorgmaterialen spelen een belangrijke rol bij het stimuleren tot, realiseren en controleren van zelfzorg. Met de zelfzorgprogramma’s kan de (para)medicus van keer tot keer snel en schriftelijk zelfzorgopdrachten aan zijn patiënt verstrekken. Veel onnodig schrijfwerk wordt hem zo bespaard. Op de zelfzorgprogramma’s kunnen opdrachten met betrekking tot bescherming, scholing, zelfbehandelen, ADL- activiteiten, oefeningen ter mobilisering, spierversterking, coördinering, conditie en herintegratie in beroep, hobby en sport worden aangegeven. Het zelfzorgprogramma wordt steeds op de individuele patiënt ingesteld en kan van consult tot consult worden bijgesteld, afhankelijk van de uitkomst van objectieve belastbaarheidstesten en/of score op ADL- indexen. De opdrachten staan in telegramstijl op het zelfzorgprogramma aangegeven. Ze lijken op het eerste gezicht ingewikkeld voor de patiënt, dit is in de praktijk niet het geval. Alle opdrachten worden namelijk eerst uitvoerig samen met de patiënt doorgenomen, zodat deze precies weet wat er achter de telegramstijl schuil gaat. Het spreekt voor zich dat de (para)medicus alleen goed met het programma kan werken als hij of zij exact weet wat de telegramstijl inhoudt en de aanwijzingen zelf ook perfect kan uitvoeren. Op pagina 10 is ter illustratie de voorzijde van een zelfzorgprogramma bij flexierugklachten afgebeeld. De zelfzorgprogramma’s zijn meestal opgenomen in een boekje, waar nog nadere uitleg over de diverse opdrachten in woord en beeld is opgenomen.

 Afb. 1.
1. Een deurtractieset type 1.
2. Een deurtractieset type 2, hier kan ook een schouderoefenkatrol
veilig aan bevestigd worden.
3. Een deurtractieset type 3, met een deuranker dat
ook bij tractie en oefentherapie aan de extremiteiten
gebruikt kan worden
.

ZELFZORGMATERIALEN
Zelfzorgmaterialen geven de patiënt letterlijk een houvast, het meekrijgen van iets concreets werkt stimulerend op de enthousiaste participatie van de patiënt. De zelfzorgmaterialen proberen de zelfzorgactiviteiten eenvoudig, speels, gevariëerd, meetbaar voor de patiënt te maken, allemaal factoren die een positieve invloed kunnen hebben op het daadwerkelijk uitvoeren en volhouden van de zelfzorg. De zelfzorgmaterialen kunnen de patiënt in bruikleen ter beschikking worden gesteld, hij betaald een kleine gebruiksvergoeding, afhankelijk van de gebruiksperiode. De gebruiksvergoeding wordt voor vervanging en onderhoud aangewend. Een voorbeeld van een bruikleenformulier is op pagina 11 afgebeeld (ook alleen de voorkant, waarop een beperkt aantal zelfzorgmaterialen zijn geplaatst).
De Zelfzorgmaterialen worden onderverdeeld in:

I. Tractiematerialen
II.Trainingsmaterialen
 a. krachttrainingsmaterialen
 b. coördinatietrainingsmaterialen
 c. mobiliteitstrainingsmaterialen
 d. conditietrainingsmaterialen
III.Sederingsmaterialen
IV.Beschermingsmaterialen
V.Voorlichtingsmaterialen
VI.Diversen

ZELFZORG PROGRAMMA RUG
ELKE BEHANDELING MEENEMEN
(Diainstructie wel / niet, tekst wel / niet op u van toepassing).
U heeft een rugblessure en deze heeft een bepaalde tijd en een zekere rust nodig om te herstellen. Deze blessures ontstaan op korte of langere termijn- vaak door een foutief gebruik van de rug; fout bukken, fout tillen, fout zitten. U zult begrijpen dat er vooral tijdens, maar natuurlijk ook ná de genezingsperiode geen foutieve houdingen aangenomen of foutieve bewegingen gemaakt moeten worden. Omdat deze foutieve houdingen en bewegingen slechte gewoontes zijn, die u waarschijnlijk al jarenlang onbewust doet, zijn ze niet zo gemakkelijk af te leren: zeker niet door het af en toe eens goed te proberen. Deze foutieve gewoontes zijn alleen af te leren door de goede houdingen en bewegingen te automatiseren: d.w.z. door ze vaak te herhalen, te oefenen. Het is daarom verstandig -naast het behandelen aan de praktijk- vooral ZELF, THUIS, actief mee te werken, de THUISoefen-, ontlastende-, behandeladviezen op te volgen. Om u daarbij te helpen en de rug een zekere rust te geven - tijdens de genezingsperiode- krijgt u zonodig een leren, bewegingsbeperkende gordel (deze gordel zal u waarschuwen als u toch een foutieve beweging maakt) en krijgt u dit programma. Het dragen van de gordel kan in het begin wat lastig zijn, als de gewenning erg veel problemen geeft mag u de gordel de eerste dagen 3x per dag een half uur af doen. Meestal is het nodig de gordel een week tot een aantal weken overdag te dragen en alleen op uitdrukkelijke aanwijzing ook 's nachts. De gordel wordt -als de blessure genezen is- geleidelijk afgebouwd, minder gedragen en dan wordt werk- / hobby- en / of sporthervatting ook weer geleidelijk opgebouwd tot het normale niveau. Ook andere beschermende hulpmiddelen. zitsteunen, secretaressebanden e.a., kunnen aangewend worden om de natuurlijke genezing te beschermen. Als u de onderstaande adviezen en oefeningen strikt opvolgt, bent u het snelst van uw klachten af: doet u dit niet, dan staat onnodig lang last en behandelen u te wachten.
U KUNT ZO ZELF EEN BELANGRIJKE BIJDRAGE AAN DE GENEZING LEVEREN.

Voor verdere informatie zie link Programma ZZ

Voor een voorbeeld van een bruikleen formulier zie link Bruikleen formulier


I. TRACTIEMATERIALEN
Autotractie bij de cervicale wervelkolom
In het algemeen acht men in de (para)medische wereld cervicale tractie nuttig bij primair- en secundair discogene aandoeningen (1,2,3,4). Krämer (1) omschrijft op duidelijke wijze hoe tractie op verschillende wijzen een positief effect kan hebben door:
❒ Verwijding van de foramina intervertebrale.
❒ Ruimtevergroting tussen de corpora vertebrae.
❒ Rekking van de cervicale musculatuur en banden.
❒ Repositie bij abnormale wervelstand
❒ Volumetoename van de tussenwervelschijf.
Krämer geeft in therapeutische zin aan tractie de voorkeur boven manipulatie. Hij is van mening dat manipulatie bij instabiliteit, die inherent is aan zowel primair- als secundair discogene aandoeningen, niet de meest aangewezen behandeling is. Hij verklaard manipulatie als overwegend gecontraïndiceerd bij primair- en secundair discogene aandoeningen. Manipulatie verstoort het restabiliseringsproces. Hier zit naar onze mening een grote en logische kern van waarheid in. Het indicatiegebied voor manipulatie wordt hiermee veel beperkter maakt dan menig manueeltherapeut beseft. Thuistractie verdient daarom meer aandacht, niet alleen uit veiligheidsoverwegingen, maar zeker ook omdat de patiënt het zelf kan doen en daarmee meer onafhankelijk is. Praktisch gesproken is extra cervicaaltractie geïndiceerd als de tractietest positief is (tractie aan het hoofd geeft verlichting) en compressietesten (in neutrale-, extensie-, of flexiestand) de klachten provoceren. Cervicale tractie is geen op zichzelf staande therapeutische maatregel. Zij maakt deel uit van een beleid nekscholing, waarin naast tractie, voorlichting, bescherming met een halskraag en symptomatische maatregelen belangrijk elementen zijn. Dit is ook het beleid dat door de internationale medische wetenschap bij nekklachten wordt voorgestaan. Murphy beschrijft dit beleid in The Cervical Spine, een uitgave van The Cervical Spine Research Society (2).

Afb. 2.
1. Een deurtractieset type 1, de
patiënt kan de tractiekracht zelf instellen en aflezen op een unster. A is een deuranker type 1, B is een unster, bij C wordt de tractiekracht m.b.v. klitband ingesteld.

Afb.3.
Een deurtractieset type 3, met een deuranker dat ook bij tractie en oefentherapie aan de extremiteiten gebruikt kan worden. Bij A is aan een deuranker de nektractieset bevestigd, bij B bevindt zich het unster, bij C hangt een een schoudertractieset aan een deuranker.

THUISTRACTIE, DEURTRACTIE
Tractie in de thuissituatie is voor de Nederlandse (para)medicus een relatief nieuwe ontwikkeling. In de buitenlandse literatuur (vooral de Amerikaanse literatuur) worden de thuistractie systemen regelmatig beschreven (Murphy, Jackson, Swezey (2, 3, 4)). De thuisnektractie set is een deurtractie set. De thuisnektractie set kan op verschillende manieren aan een deur bevestigd worden (afb. 1, 2, 3).
Het zichzelf tractie geven is voor de patiënt zeer eenvoudig. De hoofdsteun - een zogenaamde discard - hoeft alleen maar over het hoofd getrokken te worden. Door de tractie past de discard zich aan bij de individuele hoofdvorm. De discard is zeer gebruiksvriendelijk en in het geheel niet beangstigend voor de patiënt. De discard ontbeert de onvrijheid van de glissonse lis, waarin de patiënt vaak een onaangenaam, opgesloten gevoel krijgt door het riemensysteem. Bij een discard kan men de tractie stoppen door rechtop te gaan zitten, de discard kan dan in een handomdraai over het hoofd verwijderd worden. De in Amerikagebruikte tractiesets zijn nogal ingewikkeld en omslachtig, watergewichten bepalen het tractiegewicht, dit bemoeilijkt een snelle, eenvoudig doorvoeren van de thuistractie. Ook de dosering van het tractiegewicht is omslachtig met de watergewichten. Om de patiënt in staat te stellen zichzelf thuis eenvoudiger tractie te kunnen geven- hetgeen hem uiteraard eerst in de praktijk goed aangeleerd wordt - ontwikkelden wij diverse meer eenvoudige thuistractiesets. Thuistractiesets die eenvoudig aan de deur te bevestigen zijn en waarbij de tractiekracht even eenvoudig meetbaar via de deurkruk met klitband is in te stellen. Op een unster kan de ingestelde tractiekracht afgelezen worden (zie afb. 1, 2 en 3). Er zijn drie typen nektractiesets.

DRIE TYPEN THUISTRACTIESETS
Algemeen
De patiënt stelt de traciekracht dus zelf in met behulp van kiltband. Als de tractiekracht eenmaal ingesteld is, kan zij nog door de patiënt worden vergroot door meer naar achteren uit te zakken of de deur met de voet weg te duwen. Door rechtop te gaan zitten of door de weggeduwde deur terug te laten komen kan de tractiekracht worden verlaagd. De thuistractieset Type 1 bestaat uit een overdeurranker type 1 met twee katrollen die zonder schroeven op de bovenkant van de deur geplaatst kan worden, een discard, een unster en een instelband van klitband (afb. 1 en 2). Dit type is alleen geschikt voor nektractie. Voordeel van de type 1 nektractieset is dat de tractiekracht ook meer verticaal gegeven kan worden als dat gewenst is. Het overdooranker type 1 is namelijk het langst, waardoor het aangrijpingspunt van de tractie het verst van de deur af is.

 Afb. 4.
Een deurtractieset type 3, gebruikt als manuele tractieset. De (para)medicus geeft de tractiekracht, die afleesbaar is op het unster. De tractieband loopt om de bovenarm, met de andere hand kan extra redressiedruk in extensie of lateroflexie worden gegeven.

De thuistractieset Type 2 bestaat uit een overdeuranker type 2, dat met een aandrukpelot onbeweeglijk aan de deur kan worden verbonden, één katrol, een discard, een unster en een instelband van klitband. Voordeel van het overdeuranker type 2 is dat het ook in combinatie met een schouderoefenkatrol gebruikt kan worden. Het overdeuranker type 2 kan verder nog aan de onder- en zijkant van de deur worden bevestigd ten behoeve van een uitgebreide functionele krachttraining van armen, benen en romp in de thuissituatie (zie afb. 1, 5, 6, 10, 11, 12 en 13). De deur kan bij de type 1 en 2 nektractiesets niet gesloten worden, maar wordt met de voet of een spie vastgezet. De thuistractieset Type 3 bestaat uit een discard, unster, tractieband van klitband en een (tussen)deuranker. Dit (tussen) deuranker kan op alle plaatsen tussen deur en kozijn worden geklemd. Dit deuranker kan ook goed worden gebruikt bij andere tractievormen, zoals elleboog-, schouder- en knietractie, alsmede ten behoeve van functionele krachttraining in de thuissituatie. Nadeel van dit deuranker bij de nektractie is dat de tractiekracht niet afgelezen kan worden door de patiënt, aangezien het unster zich dan boven hem bevindt. Voordeel van dit deuranker is zijn eenvoud en daardoor lage prijs en multifunctionaliteit (zie afb. 1, 4, 7, 8 en 9). Een aardige bijkomstigheid is nog dat de (para)medicus met deze type 3 tractieset ook zelf tractie kan geven (zie afb. 4). Deze half manueel, half apparatieve tractie heeft een aantal pré’s boven louter manuele tractie.

 Afb. 5.
Een deuranker type
2 in combinatie met
een schouderoefenkatrol.

❑ D.m.v. het unster kan de tractiekracht nauwkeurig worden afgelezen en de tractie kan zo goed worden aangepast aan de pijn- c.q. tolerantiegrens van de patiënt, men weet immers nu bij welke tractiekracht de pijngrens bereikt wordt.
❑ De werkhouding is voor de (para)medicus nu meer rechtopstaand en de tractie kan langer volgehouden worden.
❑ Aangezien er maar met één arm getrokken hoeft te worden, kan er op een te verkiezen plaats nog manueel redresserende druk op de cervicale wervelkolom worden uitgeoefend, bijv. richting extensie- of lateroflexie.
❑ Door het klitband om de bovenarm van de (para)medicus te laten verlopen kan de tractie m.b.v. romprotatie van de (para)medicus worden gegeven. Op deze wijze kan de tractie beter en langer worden volgehouden.

 Afb. 6. Een deuranker type 2, links boven aan de deur, rechts onder aan de deur bevestigd. Bij 1 een lijnspanner boven en onder, bij 2 een lus waarin hand of voet geplaatst kan worden. De weerstand kan m.b.v. de lijnspanners ingesteld worden.

THUISTRACTIE POLS, ELLEBOOG EN SCHOUDER
De thuistractie vindt plaats met behulp van het (tussen) deuranker dat weer op elke gewenste plaats tussen de deur en de deurpost geklemd kan worden. Om de pols wordt een goed gepolsterde klitbandbandage bevestigd, met aan weerszijden twee ringen. Een losse tractieband verbindt de twee ringen met de ring van het deuranker. Zittend op een stoel kan men met behulp van het eigen lichaamsgewicht tractie geven voor zowel pols, elleboog als schouder. De tractiekracht is afleesbaar op een unster. Het deuranker kan op verschillende hoogtes tussen de deur geklemd worden, afhankelijk van de aandoening en de mobiliteit, met name bij de schouder. Indicaties: contracturen, blokkeringen.

 Afb. 7. Een (tussen)deuranker type 3 in combinatie met een tractieset voor pols, elleboog en schouder. De patiënt kan de tractiekracht zelf reguleren door meer of minder naar achteren te gaan hangen. De tractiekracht is afleesbaar.

ZelfZorg in de (para)medische praktijk

THUISTRACTIE HEUP EN KNIE
Ook hier wordt een deuranker op de gewenste plaats tussen deur en deurpost geklemd. Om het onderbeen, boven de malleoli, wordt een goed gepolsterde klitbandbandage bevestigd, met aan weerszijden twee ringen. Een losse tractieband verbindt de twee ringen met de ring van het deuranker. De patiënt bevindt zich in ruglig op een stroeve ondergrond en verwijdert zich van de muur door zich weg te duwen met het andere been dat gebogen is. De wrijvingskracht en de kracht van het andere been voorkomen dat de tractiekracht terugloopt. De tractiekracht is afleesbaar op een unster. Bij extensiebeperking van de knie kan een gewichtsmanchet op het “tractiebeen” voor een extra mobiliserende kracht zorgen. Indicaties: Arthrose heup en knie, contracturen, blokkeringen.

 Afb. 9. Een deuranker type 3, waaraan een elastische band is bevestigd. Met deze combinatie kunnen zeer functionele oefeningen worden gedaan. Rechts worden de endorotatoren van beide benen getraind, links de exorotatoren. Het standbeen wordt stabiliserend getraind.

 Afb. 10. Een lijnspanner, links één voor wat dunner elastiek, rechts één voor dikker elastiek. Het elastiek wordt een aantal keren door de gaten getrokken. Met de karabijnhaak wordt de lijnspanner aan een voetlus of bijv. een racket bevestigd.

THUISTRACTIE RUG
alwaar uitvoerig aandacht is besteed aan lumbale tractie thuis met behulp van deurrekstokken en het (tussen)deurankers.

 Afb. 11. Functionele training met een tennisracket, die verbonden is met elastiek dat door een lijnspanner op een bepaalde voorspanning is gebracht.

II. TRAININGSMATERIALEN,
Krachttrainingsmaterialen
Theraband en Theracord lenen zich uitstekend voor eenvoudige krachttraining in de thuissituatie. Nadeel is dat de geleverde kracht niet objeciveerbaar is en de dosering, opbouw van de training wat omslachtig - met diverse kleuren - geschiedt. Met de twee deurankers type 2, een wat stuggere soort ronde elastiek, een unster en een lijnspanner (afb. 10) kan de training niet alleen verzwaard, maar vooral ook instelbaar en meetbaar gemaakt worden. Met de lijnspanner kan de beginweerstand snel veranderd worden, de unster maakt de begin- en eindspanning afleesbaar. Een breed scala van geobjectiveerde functionele trainingsvormen is zo met deze hulpmiddelen in de thuissituatie uit te voeren. Op de afbeeldingen 11, 12 en 13 worden een aantal mogelijkheden getoond om functionele krachttraining in de thuissituatie door te voeren.

Afb. 12. Training van de erector trunci. De richting van de trek is door de dikke pijl aangegeven. Het elastiek is bij 1 met het unster verbonden en loopt via een katrol op het deuranker beneden (2) weer naar boven (3) en via een tweede katrol aan het deuranker boven weer naar beneden (4).

Afb. 13. Training van de exorotatoren van heup, knie en voet met behulp van twee deurankers en voorspanning in het elastiek. Men kan het elastiek ook door touw vervangen en alleen tegen de weerstand van het unster intrekken.
-->