Bert Bruggeman, Jan Bruggeman, Henk Jan Kooke

INLEIDING
In dit en in komende tijdschriften zullen we nader ingaan op de diverse bedreigingen van het cervicale myelum en de mogelijkheden voor de preventieve (para)medicus om deze bedreigingen in een vroeg stadium te herkennen en hier in teamverband zo adequaat en zo vroeg als mogelijk actie op te ondernemen. Deze artikelserie over de bedreigingen van het cervicale myelum lijkt nuttig, aangezien zij zwaar worden onderschat, vooral de myelumcompressies die door anulusdistorsies worden veroorzaakt.
Gezien de ernstige gevolgen die deze onderschatting voorde individuele patiënt kan hebben zoals:
- Meer of minder ernstige cervicale dwarslaesies (afb. 2).
- Paresen in de bovenste extremiteit.
- Spastische verschijnselen in de onderste extremiteit.
- Coördinatie stoornissen in de onderste extremiteit.
- Pijn en gevoelsstoornissen in beide extremiteiten.
is deze onderschatting misplaatst en zou er snel een einde aan moeten worden gemaakt. Deze artikelenreeks doet in ieder geval een poging om de myelumcompressie als ernstige en zeer wel mogelijke complicatie van:
I. Manipulatie, Chiropraxie (afb. 1).
II. Hernia’s cervicaal (afb. 2 en 5.)
IIa. Hernia’s boven degeneratieve segmenten.
IIb. Anulusdistorsies met versterkte bulging (afb. 3.)
II. Degeneratie, spinale kanaal stenose cervicaal.
IV. Whiplash bij jongeren en ouderen (afb. 4).
V. Vallen, het hoofd stoten met extensie hoofd, met name bij oudere mensen.
onder de aandacht van (para)medici te brengen. Wij hopen hiermee een vergrote alertheid op myelumcompressies te bewerkstelligen, immers met de snelle vaststelling van myelumcompressie en een adequaat beleid kan dramatische schade voor de individuele patiënt worden voorkomen. Wij zullen met een aantal casuïstieken, uit eigen praktijk en uit de wetenschap, praktische voorbeelden van myelumcompressie geven en tevens een aantal meer of minder bekende reflexen beschrijven waarmee men de feitelijke of dreigende myelumcompressie kan vermoeden.

Wetenschap, Cervicale myelum Wetenschap, cervicale myelum
Afb. 1. Een myelumcontusie na manuele therapie. Vooral op het niveau C3/C4 is het myelum gezwollen en verbreed (pijl). Gemodif. uit (11).
Afb. 2. Een patiënt van 28 jaar met 18 maanden dove gevoelens in beide handen. Na 18 maanden verergeren de symptomen. Dove gevoelens, spierzwakte in de benen en coördinatiestoringen zijn de complicaties van een hernia C5/C6 (pijl). Gemodif. uit (4).

Redenen van onderschatting I
Bij de lumbale wervelkolom zijn in ieder geval de hernia’s, het laatste stadium van de anulusdistorsie, algemeen bekend. De voorstadia van de hernia, de kleinere anulusdistorsies zijn lumbaal veel minder bekend. In de top van de wetenschappelijke wereld begint men zich de laatste 10 jaar bewust te worden van de anulusdistorsie als oorzaak van veel lage rugklachten waarbij geen degeneratie zichtbaar is (7). Voor dat deze informatie echter in de periferie van de (para)medische wetenschappelijke wereld - en dus bij de patiënt - is aangeland, gaan schijnbaar tientallen jaren verloren. Hoe kan dat? Wij kunnen geen andere verklaring bedenken dan dat op de plaatsen alwaar de kennisoverdracht met betrekking tot het bewegingsapparaat dient plaats te vinden, er iets stokt. Er blijkt geen kennisoverdracht van moderne wetenschap met betrekking tot het bewegingsapparaat te zijn aan de (para)medische opleiding.
De docenten houden ogenschijnlijk de vakliteratuur niet bij en als ze dit al wel doen dan dragen ze de nieuwe ontwikkelingen niet uit. (Para)medische opleidingen zitten vol met docenten die er schijnbaar geen moeite mee hebben tot zelfs ver na hun pensioen dezelfde oude koeien ten tonele te voeren. En de eenmaal afgestudeerde (para)medicus is blij met het door hem behaalde bewijs van bevoegdheid en gaat vol overgave aan het werk met de bij hem geïndoctrineerde oude koeien. De goede lezer denkt hier natuurlijk, ja maar, mooi en aardig, ik lees een artikel over de cervicale wervelkolom en waar gaat het hier over, over de anulusdistorsies van de lumbale wervelkolom en hun onbekendheid bij de (para)medicus practicus, waar is dat goed voor? Voor het volgende: wat hier boven staat is natuurlijk in het geheel niet goed, daar klopt gewoon geen hout van, een patiënt die bij een (para)medicus komt moet er op kunnen rekenen dat hem een stukje up to date vakwerk wordt geboden en niet dat hij bij iemand belandt die vooroorlogse kul aan hem probeert te slijten, die sponsjes legt, pilletjes verschaft, of gewoon zegt dat hij niets kan (3). Dat is gevaarlijk en bezorgt hem een boel narigheid en kost de maatschappij handen vol geld. Goed, maar wat heeft dit gloedvolle betoog, nog steeds over de lumbale wervelkolom, nu met cervicale myelumbedreigingen van doen zult u
zich afvragen. Heel veel, bijna alles.

Wetenschap, cervicale myelumWetenschap, cerviale myelum
Afb. 3. Een MRI opname bij een patiënt met L’Hermitte symptomen (zie ook afb. 5) door extensiebewegingen. De versterkte bulging richting extensie veroorzaakt myelumcompressie (pijl).
Gemodif. uit (6).
Afb. 4. Een anulusdistorsie(dikke pijl) bij een 22-jarige man (_)na een Whiplash trauma. Röntgenologisch zou hier niets te zien zijn, terwijl er ernstige discusbeschadigingen zijn. Gemodif. uit (10).

Cervicale hernia en wortelprikkeling (afb 5 III)
Bij de cervicale wervelkolom is men namelijk zelfs vrijwel onbekend met de cervicale hernia en wortelprikkeling (afb. 5 III). Terwijl men zich bij de lumbale wervelkolom hier in ieder geval goed van bewust is. Heel duidelijk wordt de onderschatting van zelfs de cervicale hernia met wortelprikkeling uit een vrij recent (1989) artikel in het Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde met de veelzeggende titel “Pijn in de arm met tintelende wijs- en middelvinger, of de te weinig bekende discus-prolaps in de nek”(5). Dit schreef Spurling al in 1944 : “de lumbale hernia wordt herkend, de cervicale nauwelijks” (9).

Cervicale hernia en myelumcompressie (afb 5 I)
Dezelfde onbekendheid treffen we aan bij de cervicale hernia’s en myelumcompressie. Dit is ook niet zichtbaar op de röntgenfoto en wordt dan al gauw helemaal over het hoofd gezien. Dit blijkt uit recente publikaties over cervicale hernia’s die het myelum bedreigen (4,6,10). Ze worden niet herkend, de cervicale hernia met myelumcompressie is geen bekende entiteit. Halve dwarslaesies, spasticiteit, coördinatiestoornissen en gevoelsstoornissen in de benen, ze zijn er wel, maar worden eerder in verband gebracht met multiple sclerosis dan met cervicale hernia’s (4).

Cervicale anulusdistorsies (afb 5 II en IIA)
Met de perifere bekendheid van cervicale anulusdistorsies is het nog veel erger. Terwijl ook hier al in, voor en na de vijftiger jaren – ondermeer door Cloward (2) – uitvoerig en duidelijk over werd gepubliceerd (afb. 5II en IIA). Met de moderne beeldvormende technieken kom distorsies en hernia’s in wetenschappelijke kringen steeds meer aan het licht.Het zou goed zijn dat ook de dicht bij de patiënt staande (para)medicus de mogelijkheid van distorsies en hernia’s cervicaal, al of niet met myelumcompressie, goed in zijn achterhoofd zou prenten. Wordt vervolgd.

Wetenschp, cervicale myelum

Afb. 5. De cervicale distorsies en hernia’s, consequenties:

I. Prikkeling van het myelum en een soort elektrische scheuten door heel het lichaam, bekend staand als het teken van L’Hermitte.

II. Prikkeling van pijnreceptoren in de anulus, die, via de nervus sinus-vertebralis, tot referred pain en hypertoniën in de nek, schouder en arm leiden (IIA).

III.Radiculaire pijn door wortelcompresssie. Met pijnprovocatie bij discografie door extra instillatie van contrastmateriaal en/of analgesie bij discografie zijn deze symptomen geprovoceerd cq. gereduceerd
(2,8). Gemodif. naar (2)

Literatuur
1. Brown J.N. en A.C. Crosby. Acute soft tissue injuries of the cervical spine.
BMJ, vol. 307, blz. 439-440, 1993.
2. Cloward R.B. New Method of Diagnosis and Treatment of Cervical Disc Disease.
Clinical Neurosurgery, Chapter 5, blz. 93-133, 1962.
3. Faas. A. Oefentherapie bij lage rugpijn.
Proefschrift VU A’dam, 20-11-92.
4. Finelli P.F. e.a.. Brown-Sequard Syndrome and Herniated Cervical Disc.
Spine, vol. 17, nr. 5, 1992.
5. Gijn J. van. Pijn in de arm met tintelende wijs- en middelvinger, of de te weinig bekende discus-prolaps in de nek.
N. T. G., vol. 133, nr. 31, 1989.
6. Guyer R.D. The Use of Dynamic Magnetic Resonance Imaging to Identify Cervical Spine Disc Herniation and Cord Compression.
Spine, 17, nr. 5, 1992.
7. Mooney V. Where is the Pain Coming From?
Spine, vol. 12, nr.8, 1987.
8. Roth D.A. Cervical Analgesic Discography -A new test for the definitive diagnosis of the painful-disk syndrome.
JAMA, vol. 235, nr. 16, 1976.
9. Spurling R.G. en W.B. Scoville. Lateral rupture of the cervical intervertebral
discs. Surgery, Gynecology and Obstetrics, vol. 78, blz. 350-261, 1944.
10.Taylor J.R. en L.T. Twomey. Acute Injuries to Cervical Joints.
Spine, vol. 18, nr. 9, 1993.
11.Zagten M.S.G. van e.a.. Cervicale myelopathie als complicatie van manuele therapie bij een patient met een nauw cervicaal kanaal.
N. T. G., vol. 137, nr. 32, 1993

-->