Enkeldistorsie en stabiliteit, de onderschatte propriocepsis.
Bert Bruggeman, Jan Bruggeman, Henk Jan Kooke, preventieve fysiotherapeuten.

Chronische instabiliteit, een patiëntenrelaas
Ik zwikte al regelmatig vanaf mijn achtste jaar en scheurde ook diverse keren mijn enkelbanden. Ik kreeg daarvoor alle mogelijke behandelingen van ijs (standaard in de diepvriezer), rust, tape (2 á 3 maanden lang), gips tot fysiotherapie. Fysiotherapie kreeg ik jarenlang elke 3 maanden, steeds weer 12 behandelingen met massage, een koude metalen kop, bestraling, sponsjes met stroom, van alles werd er geprobeerd om mijn enkel te genezen. Het werd echter niets beter, ik kreeg alleen maar meer last van mijn enkel, het werd steeds slechter. Ik moest stoppen met zaalhandbal, wat ik zeer graag deed en vrij goed kon, bij de gymnastiek op school was ik of vast bankzitter of afwezige. Schoenen met hakken kon ik in het geheel niet meer dragen, alleen op platte schoenen kon ik nog lopen en dan nog zwikte ik over de minste of geringste oneffenheid, zoals kiezelsteentjes, onregelmatige bestrating of hobbelige bospaden.

Opereren de enige mogelijkheid?
Menigmaal werd mij voor mijn achtiende verteld dat een operatie de enige oplossing was om van de zwakke enkel af te komen. Ik was daar echter bang voor, ik liet dan liever het sporten en nam de platte schoenen maar voor lief, informeren naar andere mogelijkheden kwam ook niet in me op. Op mijn opleiding aan de pedagogische academie werd ik echter voor het blok gezet, ik moest er gymlessen geven en dat was onmogelijk met mijn zwakke enkels. Ik moest dus of stoppen met de opleiding of mijn enkels stabiel zien te krijgen. De huisarts verwees me naar een “sport” specialist, die me ook vertelde dat een operatie de enige mogelijkheid was. Toen ik mijn bedenkingen opperde vond ik een geïrriteerde specialist tegenover me, het was kiezen of delen, als ik van mijn zwakke enkels af wilde moest ik niet zeuren, dan zat er niets anders op dan zich onder het mes te begeven. Mijn toch aanhoudende twijfels werden zelfs beloond met een stevige boosheid, ik mocht wel gaan en kon terugkomen als ik mijn overdreven operatie-angst overwonnen had. Die angst werd er echter alleen maar groter door, als ik mij al zou laten opereren dan toch wel door iemand waar ik een normaal gesprek mee kon voeren en die mij vertrouwen inboezemde, niet door een specialist waarbij ik alleen maar irritatie en boosheid ontmoette. Ik ging op zoek naar iemand anders, een second opinion. Mijn huisarts attendeerde mij op een specialist in Nijmegen, die zich op enkelblessures specialiseerde en er een proefschrift over schreef.

De second opinion
Tot mijn grote verbazing zag de Nijmeegse specialist een reële mogelijkheid om er zonder operatie iets aan te doen. Ik was nog verbaasder toen ik hoorde dat niet de specialist zelf dit deed, maar dat ik het vooral thuis zelf kon doen. Mij werd uitvoerig uitgelegd wat de behandeling inhield. Ik moest elke dag, maar dan ook consequent elke dag oefenen met een wiebelplank. Op den duur gaan dan de spieren weer de reflex leren - die ze nu compleet kwijt zijn - om de zwikbeweging op te vangen. Ze verwees mij naar een fysiotherapeut die volgens deze methode werkte.
Voorlichting, enkelbrace en balanstraining
De fysiotherapeut gaf mij een enkelbrace en een oefenbord voor thuis. Hij gaf me schriftelijke oefeninstructies en nog enige uitleg over mijn instabiele enkel met behulp van foto’s. De uitleg was me volkomen duidelijk. Gezonde enkelbanden remmen de zwikbeweging ten eerste zelf en ten tweede, als ze uitgerekt worden, bijvoorbeeld bij een beginnende zwikbeweging, gaan er signalen uit de banden naar de spieren. De spieren worden als het ware bestuurd om de zwikbeweging mee af te remmen (afb. 1). Als je zo vaak door je enkel bent gegaan en enkele banden zelfs gescheurd hebt, dan remmen ten eerste de banden zelf niet meer goed en ten tweede is het aantal signalen dat uit de banden komt sterk verminderd en de automatische besturing en bescherming door de spieren ook nog eens verminderd (afb. 2). Je hebt dan een vergrote zwikneiging en/of een onzeker gevoel in je enkel, dat gevoel betekent eigenlijk zoveel als: de enkel is niet goed door de spieren beschermd, je moet ze trainen. Hoewel het verhaal en de uitleg met foto’s zeer verhelderend waren, was ik toch nog zeer sceptisch. Ik had er al zo lang last van en had er al zoveel verschillende soorten behandelingen voor gehad die niet hielpen, dat ik me niet goed voor kon stellen dat deze eenvoudige enkelbrace en de oefentherapie me van mijn nu 12 jaar durende probleem af zouden helpen. Het klonk eigenlijk te eenvoudig en ik was denk ik ook al te vaak met valse hoop aan een behandeling begonnen. Verder leek het me ook zeer onwaarschijnlijk dat al die mensen, fysiotherapeuten, specialisten en huisartsen, waar ik met mijn enkel was geweest niet op de hoogte waren van deze toch zo eenvoudig klinkende mogelijkheid. Als deze oefenaanpak goed voor mij was geweest, dan hadden ze me dat al lang verteld en mij veel eerder zo’n oefenbord en enkelbrace meegegeven en me niet tien jaar lang behandelingen gegeven die niets hielpen??

wetenschap, enkeldistorsie

Een sceptisch begin
Ik begon dus zeker niet met het volste vertrouwen aan de dagelijkse oefeningen, echter de logica van het verhaal en het onmiddellijke stabiliserende effect dat van de enkelbrace (afb. 3) uitging gaven mij de moed om dagelijks te gaan “wiebelen”. De enkelbrace moest ik overigens de eerste maand de hele dag dragen, ook tijdens de balansoefeningen, de spieren moesten eerst een maand goed getraind worden, tot die tijd beschermde de enkelbrace mij tegen het verzwikken. De gymlessen op de pedagogische academie kon en mocht ik met de enkelbrace direct zonder problemen geven. Ook mocht ik rustig gaan tennissen met de enkelbrace, de fysiotherapeut raadde me echter aan eerst wat voorbereidende conditietraining te doen. Het was een hele verademing om in die maand niet één keer door mijn enkel te gaan en zonder problemen op school te kunnen functioneren.

Wetenschap, enkeldistorsie Wetenschap, enkeldistorsie

Stevigheid weer terug
Na een maand dagelijks trainen op de wiebelplank (afb. 4) werd mijn enkelstabiliteit getest, het staan op één been met de ogen open en gesloten ging veel beter dan in het begin, toen ik niet eens fatsoenlijk stil kon staan, de fysiotherapeut constateerde ook een meetbare verbetering op een evenwichtsplatvorm (afb. 5). Na deze gebleken vooruitgang mocht ik de enkelbrace losser instellen en testen of de spieren inmiddels sterk en snel genoeg waren om me overdag te beschermen. Met tennissen mocht ik ook beginnen (met de enkelbrace), ik had mijn algehele conditie wat opgevijzeld met voorbereidende looptraining, twee keer per week ± een half uur joggen. Ik was zeer benieuwd, het leek me zo onwaarschijnlijk gewoon weer te kunnen sporten met mijn enkel, na tien jaar niets meer gedaan te hebben. Beiden gingen probleemloos, het dagelijkse leven bleek al gauw zonder enkelbrace te kunnen, het tennissen ging nog met de enkelbrace. Nog twee maanden moest ik elke dag de balanstraining doorvoeren, heel consequent oefende ik
dagelijks ± 10 minuten op mijn wiebelplank. Eén keer per week ging ik naar de fysiotherapeut, die mijn schriftelijke enkel-thuisoefenprogramma bijstelde en op de praktijk nog wat specifieke oefeningen deed om mijn spieren sterker te maken (zie afb. 6). Nu een jaar later ben ik niet één keer weer gezwikt, ik tennis volop, ook zonder enkelbrace en ben gaan schaatsen, waarbij ik de enkelbrace nog wel om doe. Platte hakken zijn niet meer nodig, zelf meedoen met gym, het kan allemaal weer gewoon. Boswandelingen, oneffen terrein gaan goed zonder erbij na te denken. Ik ben dik tevreden over deze trainingsstrategie bij zwakke enkels na verzwikkingen, mijn aanvankelijke scepsis is omgeslagen in enthousiasme. Alléén een wrange smaak is gebleven over de ruim 10 jaar narigheid van allerlei behandelingen waaraan ik werd onderworpen en het gemak waarmee mij werd voorgesteld een operatie te ondergaan terwijl deze balanstraining door niemand ook maar één keer geopperd werd. De specialist, die mij uiteindelijk de balanstraining aanraadde en de fysiotherapeut die mij erbij hielp, vertellen me dat er verbetering in zicht is. Ze zeggen dat er steeds meer publikaties over deze actieve aanpak verschijnen, maar dat er in de praktijk nog te veel collega's en opleidingen zijn, die er niets van weten of niet de moeite nemen om de veranderde inzichten in de praktijk te brengen. De fysiotherapeut vraagt me mijn verhaal op schrift te stellen. Dit doe ik graag het lijkt mij uitstekend dat meerdere fysiotherapeuten, huisartsen en specialisten deze balanstraining in combinatie met bescherming in de praktijk brengen en dan hopelijk eerder dan dat bij mij het geval was.

Wetenschap. enkeldistorsieWetenschap, enkeldistorsie

Wetenschap, enkeldistorsie

Commentaar redactie
1. Propriocepsistraining en wetenschap
1 A. Trainingseffect
Tropp verrichtte twee belangwekkende wetenschappelijke onderzoeken. Ten eerste deed hij een onderzoek naar het trainingseffect van propriocepsistraining (26). Hij onderzocht daartoe twee groepen actieve voetballers. Een controlegroep van 30 personen kreeg geen balanstraining, een tweede testgroep van 25 personen, met functionele instabiliteit (giving way) en objectief verminderde actieve stabiliteit, gemeten op een zwaartepuntsplatform, kreeg extra stabiliteitstraining. De stabiliteitstraining bestond uit 10 minuten per dag trainen op een balansbord, vijf dagen per week, gedurende 10 weken. Beide groepen waren verder onderhevig aan dezelfde voetbaltraining. De belangrijkste resultaten die uit het onderzoek naar voren komen zijn:
1. De actieve stabiliteit verbeterde in de testgroep met 30%.
2. Det gevoel van instabiliteit (giving way) was verdwenen.
3. De peroneuskracht verbeterde met 20%.
4. Een half jaar na de balanstraining bleven de resultaten onveranderd aanwezig. In de controlegroep bleef de actieve stabiliteit onveranderd.
1 B. Recidiefpreventie
Een tweede belangwekkend onderzoek van Tropp was gericht op de recidiefpreventieve waarde van propriocepsistraining en bracing bij mensen die in het verleden eerder hun enkel verzwikt hadden (27). Hiertoe werden door hem een controlegroep van 75 voetballers, die noch aan actieve noch aan passieve stabiliserende maatregelen werden onderworpen, vergeleken met een tweede groep van 72 voetballers, die alléén aan een passief stabiliserende maatregel, een enkelbrace werden onderworpen en met een derde groep van 65 voetballers, die alléén propriocepsistraining kregen, zoals onder 1A beschreven. In de controlegroep kreeg 25% een recidief, in de brace groep 2%, in de propriocepsisgroep 5%. Ook werd er nog een vergelijking gemaakt met een extra controle groep, die niet eerder hun enkel hadden verzwikt en die géén brace of propriocepsistraining kregen. Hier was het recidiefpercentage ook 5%. Met propriocepsistraining werd de incidentie van de enkelverzwikking bij mensen die reeds eerder hun enkel verzwikt hadden dus op hetzelfde niveau terug gebracht als bij mensen die nooit eerder hun enkel verzwikt hadden. Een eveneens belangrijke vaststelling is dat het recidiefpreventieve effect van propriocepsistraining gelijkwaardig bleek aan dat van een enkelbrace. Dit is van belang aangezien zo braceverslaving met propriocepsistraining voorkomen kan worden. Deze twee wetenschappelijke onderzoeken van Tropp maken het belang van propriocepsistraining onomstotelijk duidelijk. In dit licht onderstreept de beschreven casus dit belang dan ook extra treffend.
2. Peroneusfunctie, het principe
De inversiebeweging wordt afgeremd door de evertoren van de voet. Evertoren van de voet zijn de mm. Extensor digitorum longus, de m. peroneus tertius en de m. peroneus brevis en longus. Belangrijk is vooral het verloop van de peroneus longus en brevis om twee hoeken. Retromalleolair om een hoek en om de laterale voetrand om een tweede hoek (afb. 7.). De peroneus heeft zo om beide hoeken een resultante die het zwaartepunt sterk naar binnen brengt en zo omzwikken kan voorkomen. Het retromalleolaire verloop van de peroneus longus en brevis oefent verder door het verloop om een hoek een directe invloed op de verwijdering van de fibula ten opzichte van de laterale talus uit en ondersteunt zo het Lig. Talo-Fibulare Anterius (T.F.A.) of neemt zijn functie bij beschadiging over. De sterke everterende, endoroterende werking van de peroneus longus en brevis bescherment het lig.T.F.A. Dit kan in de praktijk eenvoudig gedemonstreerd worden door in stand - op de platte voet of op de tenen - actieve endorotatie van onderbeen en knie uit te voeren. De werking van de peroneus longus en brevis is dan aan de buitenkant duidelijk te zien en te voelen.

Wetenschap, enkeldistorsie

3. Propriocepsistraining, de stand van zaken in Nederland
3 A. Publikaties
Ons eerste artikel over de enkeldistorsie en het ondermeer verzorgen van actieve stabiliteit met behulp van propriocepsistraining verscheen in 1983, in Geneeskunde en Sport (8). Inklaar, Oostendorp en Dikkeboer (18, 24, 10) publiceerden daarna in hetzelfde tijdschrift ook over het belang van propriocepsistraining. Evenals ons wezen zij er op dat propriocepsistraining strikt onvoldoende door fysiotherapeuten in de praktijk wordt gebracht. In het tijdschrift voor Geneeskunde werd door wijlen Professor Rens een lans voor propriocepsistraining gebroken (25). In het tijdschrift voor fysiotherapie werd bij ons weten één keer door Willems, in samenwerking met ons, gepubliceerd over propriocepsistraining bij de enkeldistorsie (29). Ondanks deze regelmatige pogingen de (para)medische wereld attent te maken op de waarde van propriocepsistraining, die overigens al in 1965 door Freeman werd vastgesteld (13), is dit nog op geen enkele wijze in de breedte van de (para)medische wereld doorgedrongen. De besproken casus is hier nog eens een schrijnend en beslist niet op zichzelf staand voorbeeld van. Het vergeten van propriocepsistraining is schering en inslag, om maar niet te spreken van het meegeven van thuisoefenmateriaal, in dit geval balansbord en trainingsbanden, ten behoeve van de dagelijkse propriocepsistraining thuis. Juist deze dagelijkse balanstraining in de thuissituatie werpt zijn recidiefpreventieve vruchten af, zoals feitelijk en wetenschappelijk vastgesteld werd door Tropp (27).
3 B. Huidige situatie
De huidige situatie in Nederland is wat de propriocepsistraining betreft minstens even bedroevend als in Amerika, alwaar Kay (17) een onderzoek deed naar de bekendheid van propriocepsistraining onder medici. De onthutsende resultaten:
3% van de huisartsen
2% van de chirurgen
24% van de orthopaeden
was slechts bekend met propriocepsistraining. Enkele voorbeelden mogen illustreren hoe weinig aandacht er is voor propriocepsistraining, ook nu nog, in de huidige (para)medische wereld in Nederland:

  • Fysiotherapeuten publiceren in hun vaktijdschrift vooral over de - voor de propriocepsis negatieve- Coumansbandage (20, 6), of over nietszeggende lasertherapie (2). Aandacht voor propriocepsistraining is er nauwelijks, niet voor de praktijksituatie en al helemaal niet voor de thuissituatie. Ook de opleidingen blijven op dit punt zwaar in gebreke. Stagiaires beheersen apparatieve therapieën, elektrotherapie e.d. en massagetechnieken tot in de puntjes van de fingerspitzen. Echter een gedifferentieerd proprioceptief (thuis)therapie programma samenstellen lijkt wel tovenaarslatijn voor de moderne opleidingsfysiotherapeut.
  • Huisartsen besteden in hun enkelstandaard geen serieuze aandacht aan propriocepsistraining en des te meer aan het aanleggen van de Coumansbandage(4).
  • Specialisten hebben in hun publikaties alléén maar, of zeer sterk in hoofdzaak, aandacht voor vooral de passieve Coumansbandage en/of operaties met een wel zeer mager proprioceptief beleid, het zogenaamde “op looppatroon zetten” of wat vrijblijvende adviezen (5, 11).

Voor zover ons bekend was het alleen wijlen Prof. Rens die een serieuze propriocepsistraining voorstond na de enkeldistorsie (25). Van den Hoogenband schreef er eens positief over in een weekblaadje voor huisartsen (15).

Vreemde theorieën
Hebben bandages op zich een proprioceptief effect??
Door huisartsen, specialisten en in hun verlengde menig fysiotherapeut, wordt niet zelden gedacht dat een bandage op zich al voldoende proprioceptief effect sorteert. Daar waar men anders zo gemakkelijk zegt dat corsetten en braces spierverslappend werken is men dat bij de enkel ineens weer vergeten en veronderstelt men hier zelfs een spierversterkend, proprioceptief effect van een “corset” (bandage of brace) voor de enkel. Via musculocutane reflexen zou de kleefpleister tijdens het lopen de propriocepsis stimuleren, is de fantasievolle en wensvolle gedachte, die door de Coumans volgelingen wordt gepostuleerd (5). In het verlengde van dit soort "wishful thinking" kan er dan evengoed aan gips en bedrust een proprioceptief effect worden toegeschreven. Gelukkig werd deze weinig logische “pleisterhypothese” door Adriaanse en van Nugteren ontkracht (1). Ook het onderzoek van Veldhuizen (28) logenstraft de opvatting dat alleen al van een Coumansbandage of Push brace een proprioceptief effect uit zou gaan. De actieve stabiliteit wordt zelfs direct ± 10% slechter met een brace (gemeten op een stabiliteitsplatform). Veldhuizen meldt ook een recidiefpercentage van ± 20% na Pushbrace of Coumansbandage. Dit is 15% meer dan mensen die geen enkeldistorsie hebben gehad of mensen die na een enkeldistorsie propriocepsistraining ondergingen, zoals door Tropp werd vastgesteld (27). Ook het subjectieve gevoel van instabiliteit (giving way) - het gevoel hebben gemakkelijk door de enkel te kunnen gaan - is na lopen in een bandage of brace zeer groot. Veldhuizen (28) geeft na Pushbrace en Coumansbandage getallen van 40% aan. Freeman geeft ook een percentage van 40% functionele instabiliteit aan na het lopen met een elastisch windsel. Duidelijker kan toch niet aangetoond worden dat er geen enkel effect, sterker slechts een negatief “corseteffect” van een (Push)brace of (Coumans)bandage uitgaat. Om de actieve stabiliteit te trainen is specifieke balanstraining nodig en kan men niet alleen met passieve enkelcorsetten.
Lopen op zich proprioceptief??
Een andere misvatting is dat van alleen lopen een proprioceptief effect uitgaat. Het onderzoek van Tropp (27) ondergraaft ook deze stelling. Immers de voetballers in zijn onderzoek trainden en liepen meer dan voldoende en toch bleef de verminderde stabiliteit na een enkeldistorsie volop aanwezig. Dat is ook geen wonder als men het gewone lopen biomechanisch beschouwt. Bij de landing op de grond wordt de voet door de grondreactiekrachten direct in pronatie geduwd (afb. 8). Deze beweging wordt niet door de peroneï afgeremd, maar door de spieren aan de binnenkant van de enkel, met name de tibialis posterior. Van een positief proprioceptief effect op de beschermingsfunctie van de peroneï door het gewone lopen, met of zonder bandage, is dus geen sprake. Ook van Linge laat zich in deze trant uit in het tijdschrift voor Geneeskunde (22). Een verbeterde peroneusreactie is alléén door balanstraining te bewerkstelligen (26). Bij de balanstraining wordt het probleem, de te late reactie op de onverwachte supinatie, de zwikbeweging, nagebootst binnen veilige marges. De snelle anti-zwikreactie van de peroneï wordt zo functioneel en herhaaldelijk tot een automatisme getraind.

Wetenschap, enkeldistorsie
4. De Coumansbandage
Het onderzoek van Moppes en van den Hoogenband is weliswaar belangwekkend geweest daar waar het gaat om meer aandacht voor vroege mobilisatie, als te verkiezen alternatief boven gips en operatie. Echter naast de marginale aandacht voor propriocepsistraining is een ander groot nadeel van deze publikatie de kritiekloze promotie van de door Moppes en van den Hoogenband gebruikte Coumans bandage. Voor huisartsen is dit zelfs aanleiding geweest de Coumansbandage in hun enkelstandaard op te nemen (4). De Coumans bandage werd in het verlengde van het onderzoek niet alleen als het zaligmakende alternatief voor gips en operatie gezien, maar kreeg het aureool van de ultieme therapie bij de enkeldistorsie. De Coumans bandage is echter op geen enkele wijze een op zichzelf staand onderwerp van het onderzoek geweest. Het onderwerp van het onderzoek van Moppes en van den Hoogenband was vroege mobilisatie (in een Coumansbandage), die vergeleken werd met gips en operatie. Van Linge stelt dan ook terecht in het tijdschrift voor Geneeskunde: het is niet aangetoond dat de Coumans bandage tot betere resultaten leidt dan een eenvoudige elastische zwachtel (22). Ten onrechte werden de positieve resultaten van het onderzoek in hoofdzaak toegeschreven aan de Coumans bandage. Wij zullen dat hieronder nader verduidelijken.

Coumans bandage niet beter dan tubigripkous
Er zijn legio onderzoeken geweest naar het effect van vroege mobilisatie (VM) gecombineerd met diverse (bandage) mogelijkheden, een aantal voorbeelden:
1. VM met krukken door Cetti (9)
2. VM zonder bandage door Linde (21)
3. VM met een elastisch windsel door Freeman (12)
4. VM met een elastisch tape anders dan Coumans door Broström (7)
5. VM met een Malleotrain (een veredelde sok) en tubigrip kous (nog minder dan een sok) door O’Hara (23)
6. VM met een Push brace door Veldhuizen (28)
7. VM met een niet-elastische tape door Grönmark (14)
8. VM met een Malleotrain alleen door Jongen (19).
In grote lijnen zijn de uitkomsten hetzelfde. Dit betekent dat de aard van de bandage niet belangrijk is, maar de vroege mobilisatie de resultaten bepaald. De meest ongelukkige en ingewikkelde wijze om de enkel te immobiliseren is in onze ogen juist de Coumans bandage. Deze bandage heeft een zeer groot aantal nadelen.
Nadelen van de Coumans bandage

  1. De Coumans bandage is veel te ingewikkeld, er gaat veel te veel tijd in het aanleggen zitten, ± 20 minuten.
  2. De Coumans bandage remt te veel bewegingen. Een bandage die alleen de inversiebeweging behoeft af te remmen kan veel eenvoudiger.
  3. De Coumans bandage ontbeert een rationeel verloop ten opzichte van de assen van de inversiebeweging.
  4. De Coumans bandage kan niet bij sporthervatting aangewend worden (te grote tijdsduur van aanleggen). Juist bij sport ontstaan de meeste enkeldistorsies. Moppes en Van den Hoogenband geven aan dat 60% van de enkeldistorsies in de sport ontstaan (16). Op het gebied waar het recidiefgevaar het grootst is (bij sporthervatting), wordt er dus het minst bescherming gegeven. In de huisartsenstandaard en door Moppes en Van den Hoogenband (6 en 16) wordt er dan een windselverband voorgestaan, waarvan net zoveel stabiliserende werking uitgaat als van een voetbalkous, niets dus.
  5. Met de Coumans bandage kan de mate van bewegingsafremming niet op eenvoudige wijze gereguleerd worden. De Coumans bandage kan niet strakker of losser gesteld worden - indien dit nodig is - zonder haar te ruïneren.
  6. De Coumans bandage kan niet door de patiënt zelf aangelegd worden. Dit is wenselijk bij praktische recidiefpreventie en uit het oogpunt van kostenbesparing. Bovendien geeft dit de patiënt een stuk eigen verantwoordelijkheid, het zelf braces maakt hem of haar onafhankelijk van welke behandelaar ook.
  7. De lange aaneengesloten draagtijd van drie maal twee weken maakt de Coumans bandage tot een weinig hygiënische bandage. Het wassen van de voeten moet er noodgedwongen bij inschieten.
    Bovenstaande overziend, lijkt het niet te veel gesteld te betogen dat Moppes en Van den Hoogenband de voordelen van vroege mobilisatie aangetoond hebben met een zeer ongelukkige bandage en onvoldoende aandacht gehad hebben voor de rationaliteit van een partiële immobilisatietechniek bij de enkeldistorsie.

Enkelbrace en biomechanica
Wij ontwikkelden een bandage die bovengenoemde nadelen van de Coumans bandage ondervangt. Ons uitgangspunt bij het ontwikkelen van deze enkelbrace was dat de remmende delen van de enkelbrace buiten al de drie assen van de inversiebeweging moesten lopen (afb. 9) en daarmee een optimale remming van deze combinatiebewegingen moest bewerkstelligen. Uiteindelijk werd met behulp van een eenvoudige ring een extern "ligamentum talo-fibulare anterius" van klitband op een enkelkous geconstrueerd, waarmee de remming instelbaar is (afb. 9 en 10). Verder worden met deze eenvoudige klitband enkelbrace alle nadelen van de Coumansbandage ondervangen.

Wetenschap, enkeldistorsie Wetenschap, enkeldistorsie
5. Resumerend
De propriocepsistraining stond al ver op de achtergrond, maar verdween door alle overdreven en op niets gebaseerde “Coumanspushing” volledig uit het zicht. Dit is heel jammer in de eerste plaats voor patiënten met een enkeldistorsie, zij staan zonder voldoende propriocepsis nog steeds aan te hoge recidiefrisico’s bloot. Echter ook voor de fysiotherapeuten, hen wordt vaak verweten onwetenschappelijk te handelen. Met het verschaffen van actieve en passieve stabiliteit in een eerstelijns samenwerkingsverband arts/
fysiotherapeut zouden zij een stevige, wetenschappelijk verantwoorde bijdrage kunnen leveren. Het is dan bedroevend te moeten constateren hoe weinig fysiotherapeuten deze essentie van hun vak concreet invullen en hoevelen zich degraderen tot passieve pleisteraars en therapieverstrekkers. Het lijkt goed te besluiten met de conclusie uit het Foot Fellows Review met betrekking tot de enkelverzwikking (3). Dit is een literatuurinventarisatie door internationale specialisten op het gebied van voet en enkel, die een maandelijks tijdschrift uitgeven dat alléén de voet en enkel als onderwerp heeft, Foot and Ankle geheten. In ieder geval niet de eersten de besten. Zij geven aan dat na enkelverzwikkingen vier zaken vooral van belang zijn te weten:
vroege mobilisatie, bescherming, peroneustraining en functionele revalidatie. Het navolgen waard.

-->