Het inversietrauma, De stand der wetenschap
Bert Bruggeman, Jan Bruggeman, H. J. Kooke

Inleiding
Het onderzoek van van Dijk maakt nog eens treffend duidelijk dat het inversietrauma noch diagnostisch, noch therapeutisch als een simpel letsel kan worden afgedaan, in de trant van „er zijn geen fracturen, dus er is verder niets aan de hand, doe er maar een verbandje om en klaar is Kees”.
Als we de huidige stand der wetenschap overzien en vertalen naar de (para)medische praktijk van alledag dan dienen we bij fysisch onderzoek, het uitgesteld fysisch onderzoek en conservatief beleid bij het inversietrauma rekening te houden met de volgende zaken:

1. Fracturen
Klinisch significante fracturen komen bij ± 15% van de inversietrauma’s voor, ± 10% malleolaire fracturen en ± 5% fracturen van de middenvoet. Verder komen er nog ± 5% kleine klinisch niet significante fracturen voor, kleine fractuurtjes die geen immobilisatie vereisen (1). Marti (2) beschrijft uitvoerig en inzichtelijk wat er allemaal mis kan gaan bij het inversietrauma (afb. 2). Recentelijk werden de Ottawa Ankle Rules (OAR) gepubliceerd, regels om op basis van fysische diagnostiek verantwoord over te gaan tot het aanvragen van röntgenonderzoek en zo het aantal overbodige röntgenfoto’s te beperken (1). Röntgenfoto’s blijken namelijk bij bijna alle inversietrauma’s die binnenkomen op de eerste hulp van poliklinieken te worden aangevraagd, terwijl ze maar bij ± 15% positief zijn (1). Veel, 85%, worden er dus voor niets gemaakt. Stiell e.a. onderzochten 750 patiënten met een inversietrauma en vergeleken de uitkomsten van het röntgenonderzoek met die van klinisch fractuuronderzoek. Uit dit onderzoek blijkt dat het mogelijk is om met klinisch onderzoek fracturen in enkel en voorvoet met bijna 100% zekerheid uit te sluiten als de volgende richtlijnen worden aangehouden. Alléén röntgenfoto’s als er sprake is van pijn in enkel of voet en:

* de patiënt niet in staat is om twee volle passsen te lopen op het aangedane been, zowel direct na het trauma als tijdens het onderzoek.

* er drukpijn is op één van de vier plaatsen in afb. 1.

 Ottowa Ankle Rules
Afb. 1: De Ottawa Ankle Rules en de plaatsen die op drukpijnlijkheid worden onderzocht :
1. De dorsale zijde van de laterale malleolus over een traject van 6 cm, gerekend vanaf de onderkant.
2. De regio van basis metatarsale V en cuboid
3. De dorsale zijde van de mediale malleolus over een traject van 6 cm, gerekend vanaf de onderkant.
4. De regio van het os naviculare. Gemodif. uit (1)

Deze klinische fractuurtesten bleken een sensitiviteit van bijna 100% te hebben . Dat wil zeggen dat er geen foutnegatieve uitslagen waren en er met deze klinische fractuurtesten weinig fracturen gemist werden. De specificiteit was echter nog vrij laag, 49% (betrouwbaarheidsinterval 95%), hetgeen betekent dat er 51% foutpositieve uitslagen waren, de foto’s dus voor niets werden gemaakt. De intertesterbetrouwbaarheid van deze klinische variabelen bleek goed, kappa waarde ± 0,75 (1). De besparing op de kosten van röntgenfoto’s door de OAR was ± 30%.

Inversietrauma, wetenschap
Afb. 2. Fracturen en inversietrauma. Lateraal tractieletsels.
Mediaal compressieletsels. De mogelijke fractuurplaatsen
corresponderen goed met de OAR. Gem. naar (2).

Praktijk. Direct fysisch onderzoek en fracturen.
De OAR als basis toepassen. Asdruk op de stralen en onder de calcaneus, palpatie van de dorso-mediale talus in dorsaalflexie en palperen van fibula in het gehele verloop zijn ons inziens zinnig toegevoegde testen. Evenals het trachten te bewerkstelligen van lopen met een brace of een wigzool. In de praktijk blijkt ons namelijk nogal eens dat lopen in eerste instantie onmogelijk lijkt, maar met een enkelbrace of een wig ineens zeer goed mogelijk blijkt. Mogelijk dat pijnvrij lopen op een wig of met een enkelbrace als toegevoegde richtlijn bij de OAR de specificiteit nog op kan voeren en het aantal overbodige röntgenfoto’s verder kan beperken.
Praktijk. Beleid.
Bij sterke aanwijzingen op een fractuur röntgenonderzoek. Bij twijfel lopen op krukken met geen tot minimale belasting en herhalen van het klinisch fractuuronderzoek in het uitgestelde fysische onderzoek.
Fractuur. Specialistisch beleid gevolgd door conservatief beleid door arts en fysiotherapeut met actieve- en passieve beschermende maatregelen, gericht op snelle, verantwoorde herintegratie in beroep, hobby en sport en het voorkomen van recidieven.
Geen fractuur. Conservatief beleid door arts en fysiotherapeut gericht op de uitkomsten van het uitgestelde fysisch onderzoek zoals hierna beschreven.


2. Talusbeschadigingen
De in dit onderzoek beschreven kraakbeenbeschadigingen van talus en/of malleolus zijn talrijk, ze komen bij 66% van de inversietrauma’s voor. De kraakbeenbeschadigingen werden door van Dijk vastgesteld met arthroscopie. Bij de meeste inversietrauma’s is arthroscopie natuurlijk niet aan
de orde. Ook hier lijken er mogelijkheden in het fysisch onderzoek om de waarschijnlijkheid van talusbeschadigingen te veronderstellen en - vergelijkbaar met de OAR – meer gericht tot arthroscopie en specifieke röntgenopnamen te besluiten.
Praktijk. Uitgesteld fysisch onderzoek.
Nauwkeurige palpatie en percussie van de talus in plantairflexie (de antero-laterale zijde) en dorsaalflexie (de dorsomediale zijde), palpatie en percussie van de gehele malleoli (ook aan de voorkant i.t.t. de OAR) en drukpijnmetingen met de Citec kunnen hier een plaats hebben.
Praktijk. Conservatief beleid.
Beschermende mogelijkheden met betrekking tot kraakbeenbeschadigingen zijn het verschaffen van doorlopende wigzolen. Dit zijn eenvoudig te vervaardigen en te plaatsen zolen (afb. 5). Zij verplaatsen de belasting meer naar mediaal of lateraal afhankelijk van de plaats van de talusbeschadiging en reduceren zo de drukbelasting. Verder kan schokabsorbtie - al dan niet in combinatie met een wig- de drukbelasting verminderen.

Inversietrauma, wetenschap, afb 5aInversietrauma, wetenschap, afb 5b
Afb. 5. Een hele wigzool en de stand van de voet. Dezelfde(linker) voet met: links een valgiserende- en rechts een variserende wigzool. Wigzolen kunnen bij distorsies en talusbeschadigingen een nuttige rol vervullen.


3. Functionele instabiliteit
Onder functionele instabiliteit wordt verstaan het aanwezig zijn van "giving way" (het gevoel door de enkel te kunnen gaan) en/of recidiverende inversietrauma’s (3, 4, 5). Verminderde afferente informatie uit de ligamentaire structuren en tractieletsels van de nervus peroneus worden verantwoordelijk gesteld voor functionele instabiliteit (6). Voor het laatste spreekt het feit dat passieve instabiliteit niet positief gecorreleerd is aan functionele instabiliteit (3, 6) en dat bij inversietrauma’s een verlaagde motorische geleidingssnelheid in de n. peroneus bestaat, ten teken van een tractieletsel (afb. 4) van de n. peroneus (6). Consequenties voor het uitgesteld fysisch onderzoek en het conservatief beleid behoeft dit niet te hebben. Bij het onderzoek kunnen in beide gevallen een Romberg test en stabilometrie uitkomst bieden over de mate van functionele instabiliteit.
Beleidsmatig zijn in beide gevallen passieve bescherming en balanstraining aangewezen. Functionele instabiliteit komt veel voor na inversietrauma’s. Giving way percentages van ± 25 tot 40% worden gemeld en recidiefpercentages van ± 25% (7). Tropp (3, 4) heeft wetenschappelijk vastgesteld
dat functionele instabiliteit gepaard gaat met een vermindering van de actieve stabiliteit (de mogelijkheid om het evenwicht te bewaren op één been). Op een elektronisch balansplatform bleek de actieve stabiliteit bij voetballers met functionele instabiliteit 30% minder dan bij voetballers zonder functionele instabiliteit. Voetballers met functionele instabiliteit liepen ± 300% meer risico op het krijgen van een hernieuwd inversietrauma. Het recidiefrisico kon met balanstraining van 25% tot 5% worden teruggebracht.
Praktijk. Uitgesteld fysisch onderzoek.
Met de proef van Romberg kan de functionele instabiliteit globaal worden vastgesteld, op het oog wordt dan de mate van functionele instabiliteit beoordeeld. Nauwkeurig is dit natuurlijk niet.
Met een nieuw ontwikkeld elektronisch balansplatform voor de (para)medische praktijk kan men een objectief beeld van de functionele instabiliteit verkrijgen.

Praktijk. Conservatief beleid.
Mogelijkheden met betrekking tot het probleem functionele instabiliteit zijn taping, bracing en wigging (afb. 5) in combinatie met balanstraining. De recidiefpreventieve waarde van balanstraining en bracing is door Tropp wetenschappelijk vastgesteld (5). Balanstraining werd hier in Nederland door de vermaarde, wijlen Professor van Rens voorgesteld (8) (afb. 3). Ook door de internationale wetenschappelijke wereld op het gebied van voet en enkel wordt het beleid van balanstraining en bracing gesteund (9). Taping en bracing alléén zijn niet aan te bevelen, hoewel dit heden ten dage nog vaak gebeurt. Taping alléén, zonder balanstraining is bijvoorbeeld een vast onderdeel van de enkelstandaard voor huisartsen (10) en ook diverse (orthopedische) chirurgen (inclusief van Dijk overigens) verschaffen alleen passieve stabiliteit en verwaarlozen de training van de actieve stabiliteit (7, 11, 12 en 13). Naast de passieve stabiliteit, die met taping en bracing wordt beoogd, schrijven naast fysiotherapeuten ook chirurgen graag een actief stabiliserend effect toe aan "enkelcorsetterie" (12, 13). Dit is onjuist en wordt gelogenstraft door onderzoeken die het tegendeel aan tonen, zoals wij in FYSIO 2000, vol. 3, nr. 3, 1993 uitvoerig aangaven (14). Een zeer recent onderzoek met een elektronisch stabiliteitsplatform (15) onderstreept de negatieve "corsetwerking" van alléén passieve stabiliteit nog eens (afb. 6) en illustreert het belang van balanstraining naast passief stabiliserende maatregelen.
Welke brace
In de Nederlandse (para)medische wereld heerste tot voor kort een soort "Coumanscultus". De bandage kreeg hier zelfs de status van wetenschappelijk bewezen. Huisartsen verhieven hem en verheffen hem nog steeds tot de standaard van wetenschappelijk verantwoord handelen (10). De laatste tijd worden de geluiden steeds luider die de betrekkelijke waarde, de "ingewikkeldheid" en de onwetenschappelijkheid van de Coumansbandage aan de orde stellen (7, 14, 16). Ook de onderzoekers zelf komen van de Coumansbandage terug en stellen bracing voor als alternatief (12, 17). Dat de Coumansbandage niet meer is dan een “Kousmansbandage” kan afgeleid worden uit de onderzoeken van Jongen en O'Hara (18, 19). Van Dijk vergeleek de Coumansbandage ook met een elastische zwachtel, er bleek geen verschil (20). Wij kunnen ons redelijk vinden in de conclusie van van Dijk: "Geconcludeerd moet worden dat de resultaten van de verschillende types functionele behandeling elkaar niet veel ontlopen en dat gekozen moet worden voor een goedkope, patiëntvriendelijke methode (20)." Goedkoop en vriendelijk achten wij echter ietwat te magere
eisen. Wij zouden nog een derde eis willen toevoegen en wel die van een reële werking. Een werking die wordt ontleend aan het feit dat de remmende elementen een logisch wigzool verloop ten opzichte van de assen van de inversiebeweging hebben. Zonder een echte remmende werking is het recidiefgevaar met name bij sporthervatting en in andere risicosituaties te groot. De door ons ontwikkelde enkelbrace met een instelbaar en demontabel ligamentum talo-fibulare anterius van klitband lijkt goed aan alle voorwaarden te voldoen (afb. 7).

Inversietrauma, wetenschap, afb 7Afb. 7. Een klitbandenkelbrace. Het ligamentum talo-fibulare anterius van klitband (1). Met behulp van een ring en drie andere fixatiebanden (2,3 en 4) wordt het klitband ligament op zijn plaats gehouden. Het klitband ligament kan zeer eenvoudig meer of minder afremmend worden ingesteld, ook in de schoen. De hele constructie kan al of niet demontabel op een enkelkous worden aangebracht.

4. Peroneus- kracht,- luxatie, - parese
Vergeleken met de gezonde zijde is de kracht van de mm. peroneï, de pronatiekracht, bij functionele instabiliteit verminderd (4). Ook kunnen er luxaties (afb. 8) van de peroneuspees en beschadigingen van de nervus peroneus voorkomen na een inversietrauma.

Inversietrauma, wetenschap, afb 8 Afb. 8. Links de pees van de m. peroneus brevis in de normale positie. Rechts bij contractie treedt luxatie op over de malleolus. Gemodif. uit (28).


Praktijk. Uitgesteld fysisch onderzoek.
Met een Citec elektronische handhelddynamometer is de pronatiekracht goed te objectiveren en een eventueel links/rechts verschil zichtbaar te maken. Als men de kracht van de mm. Peroneï onderzoekt kan men gelijktijdig controleren of er sprake is van een peroneusluxatie (of bij contractie de peroneus brevis pees de neiging heeft zich over de malleolus te begeven (afb. 8)) en of er een ernstige beschadiging van de nervus peroneus aanwezig is, die gepaard gaat met paretische peroneï en minimale krachtsontwikkeling. In het laatste geval is ook nader neurologisch onderzoek aangewezen.
Praktijk. Conservatief beleid.
1. Peroneuskracht. De pronatiekracht kan verbeterd worden met balanstraining (4). Men slaat met balanstraining dus twee vliegen in één klap, de kracht en de actieve stabiliteit worden erdoor verbeterd.
2. Peroneusluxatie. In de literatuur wordt een succespercentage van 50% gemeld voor het conservatief beleid (21). Bij een peroneusluxatie dient men het luxerend moment te vermijden, kracht en balanstraining juist na te laten in het stadium dat de positie van de peroneus niet stabiel is en door contracties ongunstig beïnvloed wordt. Extra aandacht voor passief stabiliserende maatregelen ter hoogte van de peroneusluxatie (afb. 9) en positioneren van de voet met wigging in een stand waarin het luxeren vermeden wordt, kunnen hier aangewezen zijn.
3. Peroneusparese. Met een conservatief beleid treedt herstel op naar meer of minder lange tijd, afhankelijk van de ernst van de beschadiging (22).

Inversietrauma, wetenschap, afb 9Afb. 9. Een klitband enkelbrace geeft al een zekere druk t.h.v. de peroneuspezen. Met een extra horizontale verstevigingsband (B) kan dit nog benadrukt worden.
Balanstraining is pas aangewezen als de mm. peroneï voldoende sterk zijn, of met minimale balansverstoringen op balansborden waar de kantelhoek beperkt kan worden (afb. 10). Krachttraining met o.a. een krachttrainer en theraband, met en zonder inschakeling van de andere voet (afb. 11) is in eerste instantie aangewezen om herstel van de peroneuskracht positief te beïnvloeden. De passieve bescherming dient de laterale voetrand op te trekken en de paretische voet zo in pronatie te zetten. De klitband enkelbrace (afb. 7.) kan men zo instellen dat de laterale voetrand extra wordt opgetrokken en de landing van de paretische voet in pronatie is verzekerd.
Inversietrauma, wetenschap, afb 10Inversietrauma, wetenschap, afb 11
Afb. 10. Een balansbord met diverse kantelhellingen en een instelmogelijkheid van de kantelhoek met kantelstoppen (S).Afb 11. Krachttraining van de mm. Peroneï met twee voeten tegelijk.

5. Passieve instabiliteit
1. Laterale bandapparaat
Het laterale bandapparaat kan meer of minder ernstig beschadigd zijn door het inversietrauma. Het is nuttig de aard van de beschadiging vast te stellen, zeker als dit met eenvoudig klinisch onderzoek kan worden uitgevoerd. Het klinisch testen van de passieve stabiliteit van het laterale bandapparaat en de betrouwbaarheid hiervan vergeleken met arthrografie kwamen uitvoerig aan de orde in de bespreking van het proefschrift van van Dijk.
Praktijk. Uitgesteld fysisch onderzoek.
De schuifladetest zoals genuanceerd door van Dijk beschreven (7) en die op pagina 19 van dit tijdschrift staat afgebeeld lijkt hier uitstekend dienst te kunnen doen.
Praktijk. Conservatief beleid.
Hoewel er andere geluiden zijn (10), kunnen de uitkomsten van het passieve stabiliteitsonderzoek in onze ogen ook consequenties voor het conservatieve beleid hebben. Bij graad I (alleen uitrekking), II (partiële ruptuur laterale banden) en III (totale ruptuur laterale banden) van het inversietrauma wordt in principe wel hetzelfde beleid gevolgd. Vroege mobilisatie, passief- en actief beschermende maatregelen zijn steeds aangewezen. Het lijkt ons echter zinnig bij feitelijke mechanische instabiliteit extra aandacht aan de actieve en passieve stabiliteit te besteden (door intensievere balanstraining en een goede, daadwerkelijk remmende brace). Zeer zeker bij de hervatting van zware werkzaamheden of sport. Verder lijkt het in principe goed vast te stellen of er defecten in de ligamentaire structuren aanwezig zijn om zo het mogelijke verband met restklachten op kortere of langere termijn te kunnen overwegen.
Operatief beleid.
Een positieve schuifladetest kan in bijzondere situaties (jonge mensen die nog hoge eisen aan hun enkel moeten stellen (in werk en/of sport) een reden zijn om toch een primair operatieve reconstructie te overwegen, hoewel de meningen hierover nog zeer verdeeld zijn in de medische wereld (8, 9, 10, 11, 13, 16, 23). Na een eventueel primair operatief herstel is een vroeg mobiliserend beleid met aandacht voor balanstraining aangewezen (8).
2. Syndesmosis
De rupturering van de syndesmosis (afb. 12) komt relatief weinig voor bij het inversietrauma. In ongeveer 1% van de gevallen is er sprake van (24). Herstel treedt in principe op met een conservatief beleid. De herstelperiode is echter ongeveer twee keer zolang als na een letsel van het laterale
bandapparaat alléén (24). Waarschijnlijk is dit te wijten aan het feit dat de syndesmosis bij staan en lopen wel op trek wordt belast, dit in tegenstelling tot de laterale enkelbanden die bij het gewone staan en lopen niet op trek worden belast. De talus drukt bij staan en lopen de tibia en de fibula immers uiteen en kan zo in een te vroeg stadium al te veel trekbelasting op de gelaedeerde syndesmosis plaatsen, waardoor het herstel wordt vertraagd (24).
Inversietrauma, wetenschap, afb 12
Afb. 12. Rupturering van de syndesmosis. Gemodif. naar (29).

Praktijk. Uitgesteld fysisch onderzoek.
De squeeze test, een soort compressie test, kan aangewend worden om distorsie van de syndesmosis waarschijnlijk te maken (afb. 13). De sensitiviteit en specificiteit van deze test zijn overigens nog niet vastgesteld. Naast de squeeze test kan palpatie ter hoogte van de syndesmosis de diagnose waarschijnlijker maken (24).
Inversietrauma, wetenschap, afb 13 Afb. 13. De squeeze test. Compressie van de fibula tegen de tibia. Als de squeeze test tot een duidelijke pijnprovocatie leidt kan een syndesmosisbeschadiging aanwezig zijn. Palpatie ter hoogte van de syndesmosis (pijl) kan dit nog nader bevestigen. Gemodif. naar (24).

Praktijk. Conservatief beleid.
De belasting op de gedistordeerde syndesmosis dient beperkt te worden. In het (sub) acute stadium zal hier de belasting van staan en lopen minder snel toegelaten moeten worden. Lopen op krukken, met beperkte axiale belasting, zal hier meer en langer aangewezen zijn dan bij beschadiging van alléén de laterale banden. Extra aandacht voor passief stabiliserende maatregelen ter hoogte van de syndesmosis, een soort “SI band” voor de malleoli kan hier aangewezen zijn (afb. 9).

6. Stand van onderbeen en voet, holvoet
Naast doorgemaakte inversietrauma’s en bij functionele instabiliteit zijn de varusstand van het onderbeen en de holvoet ook een risicofactor voor het krijgen van een inversietrauma (7, 25, 26). Verschillende onderzoeken (25, 26) laten zien dat bij mensen met een doorgemaakt inversietrauma de stand van de calcaneus verhoudingsgewijs meer naar buiten is gericht (afb. 14) dan bij mensen zonder doorgemaakt inversietrauma. In feite is dit natuurlijk elementaire logica. Bij de holvoet wordt het gewicht immers meer aan de buitenzijde van de voet gedragen (afb. 15) en zwaartepuntsverplaatsingen naar buiten zullen hier relatief makkelijker tot een zwikbeweging (zwaartepunt komt buiten steunvlak) leiden dan bij normale- of platvoeten.
Inversietrauma, wetenschap, afb 14Inversietrauma,  wetenschap, afb 15

Afb. 14. Bij de holvoet wijst de lijn door het midden van de distale en proximale calcaneus meer naar buiten.

Afb. 15. De holvoet op een podoscoop. De druk wordt meer door de buitenkant aan de gedragen. Een zwaartepuntverplaatsing naar buiten zal daarom bij de holvoet eerder zwikgevolgen hebben.


Praktijk. Uitgesteld fysisch onderzoek.
Vanwege het verhoogde recidiefrisico bij de holvoet behoort het beoordelen van de onderbeenstand en het voettype ook een vast onderdeel van het fysisch onderzoek te zijn. De podoscoop is hierbij een nuttig instrument, men kan er goed de aard van de drukdraging mee beoordelen.
Maar ook zonder podoscoop kan men met de inspectie van dorsaal bij de staande patiënt en/of met de goniometer een subjectieve respectievelijk objectieve indruk van het voettype verkrijgen (afb. 14).
Praktijk. Conservatief beleid.
Het gewone lopen is bij een inversietrauma in principe een veilige activiteit, waarbij extra beveiliging door bandage of brace al snel kan stoppen. Bij holvoeten en een doorgemaakt inversietrauma dienen er juist ook bij het gewone lopen beschermende maatregelen genomen te worden. Een wigzool, meer of minder steil, die het zwaartepunt meer naar binnen brengt en zo het zwikgevaar verminderd en het langer dragen van een goed remmende brace zijn hier aangewezen.

Tot slot
Al met al een variëteit aan aspecten waarmee men rekening dient te houden in de diagnostiek en in het beleid bij het inversietrauma. Gelukkig worden de handvaten voor de conservatieve (para)medicus, die gewend is om met zijn handen contact te hebben met gewrichten, steeds beter en wordt hij steeds onafhankelijker van invasief en duur tweedelijns onderzoek (röntgen, arthrografie, inversie-stressonderzoek) en beleid (gips en operatie) .
Hij kan nu immers snel en efficiënt met :

  • klinische fractuurtesten - het nauwkeurig palperen van de malleoli en voetwortelbeenderen - en het doen van een looptest, fracturen zo goed als uitsluiten.
  • klinische talustesten, het nauwkeurig palperen van de talus in dorsaal- en plantairflexie en een looptest, de beschadigingen van de talus goed taxeren.
  • functionele stabiliteitstesten de actieve stabiliteit objectiveren.
  • dynamometrie de kracht van de peroneus objectiveren.
  • klinische schuiflade testen de integriteit van de laterale ligamenten op een betrouwbare wijze onderzoeken.
  • podoscoop en goniometer een objectieve indruk van het voettype verkrijgen. en op zijn bevindingen een op het betreffende individu gericht verantwoord conservatief beleid instellen. Een beleid dat voor het betreffende individu inhoudt:

* Een optimaal herstel in tijd en kwaliteit.
* Een zo snel mogelijke, verantwoorde hervatting van normale bezigheden in ADL, werk, hobby en sport.
* Minimale kansen op restverschijnselen zoals een pijnlijk en beperkt functioneren in ADL en/of recidiverende inversietrauma’s.
Huisartsenstandaard
In de huidige standaard voor huisartsen (10) is er nauwelijks plaats voor deze individualisering van de diagnostiek en het beleid bij het inversietrauma. Zowel de diagnostiek als het beleid zijn hier oppervlakkig en algemeen geldend. Bij het lichamelijk onderzoek worden alléén klinische fractuurtesten (die overigens niet geheel overeenkomen met de OAR en waar de talustesten ontbreken) en een - voor de vorm - schuifladetest aangegeven. Voor het zoeken naar talusbeschadigingen, functionele instabiliteit, peroneuszwakte, syndesmosis instabiliteit en holvoeten is in deze standaard geen plaats ingeruimd. Het beleid is eveneens oppervlakkig en voor iedereen hetzelfde. Alléén een Coumansbandage en dat nog wel gedurende 6 weken, het op looppatroon zetten (een leuke term met weinig oefentherapeutische inhoud) worden aanbevolen. Bij de hervatting van sportieve activiteiten wordt een niet beschermende zwachtel aanbevolen en als oefentherapie beveelt men een standaard folder aan waar geen balanstraining op voorkomt. Andere beleidsaspecten zoals wij in dit artikel beschreven komen niet aan de orde.
Bij de voorbereiding van de enkelstandaard werd de toon voor deze oppervlakkige, algemene benadering al gezet (27). Daar heette het: „de stelling van Watson Jones „It is worse to sprain an ankle than to break it ...” lijkt een stelling die van het ene naar het andere leerboek „overerven” zonder
ooit door goed onderzoek te zijn bewezen”. De stelling van Watson Jones wordt hier „en passant” ingeruild voor de evenmin bewezen huisartsenstelling „ervaren huisartsen zien nooit patiënten die klagen over ernstige instabiliteit.” In hetzelfde artikel wordt ook de waarschuwing van Chapchal „pas op met lichtvaardig handelen bij de enkeldistorsie” gebagatelliseerd en heet het volgens de huisartsen „er kan op zijn minst een vraagteken worden geplaatst om zeer voorzichtig te zijn met een enkeldistorsie”. Wij hopen met ons overzicht van de huidige stand der wetenschap duidelijk te hebben gemaakt dat het inversietrauma noch diagnostisch, noch therapeutisch als een simpel letsel kan worden afgedaan, in de trant van „er zijn geen fracturen, dus er is verder niets aan de hand, doe er maar een verbandje om en klaar is Kees” en tevens dat Watson Jones er minder ver naast zat dan de ervaren huisartsen.
Samenwerking arts/fysiotherapeut
Ons inziens doet de huisartsenstandaard afbreuk aan het hiervoor geschetste belang van het individu met een inversietrauma en is het wenselijker dat arts en fysiotherapeut de handen ineen slaan om de individualisering in onderzoek en beleid te garanderen. Een beleid waarin actieve en passieve
beschermende maatregelen op het stadium van de aandoening en individuele patiëntensituatie worden afgestemd. Een beleid dat sterk appeleert aan de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en zelfwerkzaamheid in de thuissituatie en waarin voor passieve fysiotherapie geen plaats meer is. Ervaringen met zo’n gemeenschappelijk beleid van arts en fysiotherapeut zijn opgedaan in Hengelo, Lichtenvoorde, Groningen en Schalkwijk. In de praktijk betekende dit geen vaste series meer van 12 met passieve fysiotherapeutische behandelingen en dito verlengingen maar van efficiënte actieve begeleidingsessies van ± 5 bij acute gevallen en van ± 8 bij chronisch recidiverende inversietrauma’s.
Verwijzen tweede lijn
Bij verdenking op zware beschadigingen die directe operatieve hulp vereisen, bij niet of onvoldoende aanslaan van een strikt conservatief beleid met actieve en passieve bescherming, bij persisterende restklachten, of in bijzondere gevallen ter primaire reconstructie van het laterale bandapparaat, lijkt het inroepen van specialistische hulp zinnig. In alle andere gevallen lijkt het inversietrauma een trauma voor de eerste lijn, van huisarts en fysiotherapeut, waarbij geen tweedelijns inbreng gewenst lijkt, noch in diagnostische (röntgen- en ander invasief onderzoek) noch in functioneel begeleidende zin. Bij patiënten die met een inversietrauma de eerste hulp van een polikliniek bezoeken zouden de OAR aangehouden moeten worden alvorens over te gaan tot het maken van röntgenopnamen. Bij negatieve uitkomsten van de OAR en eventueel röntgenonderzoek is verdere begeleiding in de tweedelijn niet aangewezen en zou in principe terugverwijzing naar de eerstelijn plaats dienen te vinden.

 Literatuur

1. Stiell.G. e.a.

Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries.

JAMA, vol. 269, nr. 3, 1993.

2. Marti R. e.a..

"Gelukkig is uw enkel niet gebroken, hooguit verstuikt".

Ned. T. Geneesk., vol. 126, nr. 47, 1982.

3. Tropp H. e.a.

Stabilometry recordings in functional and mechanical

instability of the ankle joint.

Int. J. Sports Med., vol. 6 , blz.180-182, 1985.

4. Tropp H. e.a.

Effects of ankle disk training on muscular strength and

postural control. Clinical Biomech, vol. 3, nr.2 ,1988.

5. Tropp H. e.a.

Prevention of ankle sprains.

Am. J. of Sports Med., vol.13, nr. 4 , 1985.

6. Kleinrensink G.J. e.a..

Lowered motor conduction velocity of the peroneal nerve after

inversion trauma. Med Sc. Sports Exercise, vol. 26, nr. 7, 1994.

7. Dijk C.N.

On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain.

Proefschrift Universiteit van Amsterdam 24-3-1994.

8. Rens van TH.J.G.

Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet?

Ned.T.Geneesk., vol.130, nr.11, 1986.

9. Boruta P.M. e.a..

Foot fellows review. acute lateral ankle ligament injuries: a literature

review. Foot & Ankle, vol. 11, oktober 1990.

10. Anonymous

Enkeldistorsie (Standaard M04). H & W, vol. 32, nr. 13, 1989.

11. Hoogenband C.R. van den e.a..

Diagnostic and Therapeutic aspects of inversion trauma of the

ankle joint. Proefschrift RUL Maastricht, 1982.

12. Hoogenband C.R. van den en van Moppes F.I.

De conservatieve behandeling van de laterale enkelbandlaesies:

een vroeg functionele benadering.

REUMA&TRAUMA, Vol.14, nr. 1, 1990.

13. Brink P.R.G. e.a..

De functionele behandeling van rupturen van de laterale

enkelband. Ned T. Geneesk., vol. 132, nr. 15, 1988.

14. Bruggeman A. en J.H.

Enkeldistorsie en stabiliteit, de onderschatte propriocepsis.

FYSIO 2000, Vol. 3, Nr. 3, 1993.

15. Bennell K.L. P.A. Goldie.

The differential effects of external ankle support on postural control.

JOSPT, vol. 20, nr. 6, 1994.

16. Linge B. van.

De verstuikte enkel. Ned. T. Geneesk., vol. 132, nr. 15, 1988.

17. Veldhuizen J.W.

Long Term Results after Treatment of Ankle Sprains with Two

Types of Bandage. In: congresboek bij de elfde sportgeneeskundige

dagen van het AZ St. Jan, Brugge, 16 en 17-10 1992.

18. Jongen S.J.M. e.a..

De behandeling van de verzwikte enkel. Tape versus malleotrain.

Geneeskunde en Sport, vol. 25, nr. 3, 1992.

19. O'Hara J. e.a.

Controlled trial of an ankle support (Malleotrain) in acute ankle

injuries. Br. J. of Sportsmedicine, vol 26, nr. 3, 1992.

20. Dijk C.N.

Enkelletsels als gevolg van sport bij de adolescent.

Reuma & Trauma, vol. 18, nr. 2, 1994.

21. Pozo J.L. e.a.

A rerouting operation for dislocation of peroneal tendons: operative

technique and case report.

Foot & Ankle, vol. 5, nr. 1, 1984.

22. Stoff M.D.

Common peroneal nerve palsy following inversion ankle injury.

Phys. Ther. vol. 62, nr. 10, 1982.

23. Ent F.W.C. van der

Letsel van het laterale enkelbandapparaat (I t/m IV).

Ned T Fysiotherapie, vol. 99, nr. 1, 3, 4 en 5, 1989.

24. Hopkinson W.J. e.a.

Syndesmosis sprains of the ankle.

Foot & Ankle, vol. 10, nr. 6, 1990.

25. Benink R.J. en Spoor C.W.

The stable and unstable ankle: is the tarsal index an appropriate

parameter? In: Op de voet gevolgd, pp: 73-78. Eds: Huson A.,

Jongbloed J.C., Verbout A.J.. Boerhave Commissie voor Postacademisch

Onderwijs, University of Leiden, 1987.

26. Weil L.S. e.a.

A biomechanical study of lateral ankle sprains in basketball.

J.Am.Pod.Ass, vol. 69, nr. 11, 1979.

27. Anonymous

Huisarts & praktijk. De enkeldistorsie

Huisarts & Wetenschap, vol. 24, blz. 234-238, 1981.

28. Marti R.K.

Supinatieletsels van enkel en voet.

REUMA&TRAUMA, Vol. 14, nr. 1, 1990.

29. Graswinckel J.D.C.H. en Koning J.

Fibula- of enkelfractuur?

Ned. T. Geneesk., vol. 122, nr. 51, 1978.

  
-->