VAN DE UNIVERSITEITEN, Bert Bruggeman

Het proefschrift van de orthopedisch chirurg van Dijk " On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprains" is een zeer interessant proefschrift, met een aantal goede handvaten voor de dagelijkse praktijk van de (para)medicus. Reden om er wat uitvoeriger, hoofdstuksgewijs, bij stil te staan.

Wetenschap, Inversietrauma, diagnostiek

Hoofdstuk I
In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gegeven van de stand van zaken met betrekking tot diagnostiek en behandeling van de laterale enkelbandlaesie. De diagnostische methoden die momenteel worden toegepast zijn over het algemeen kostbaar, stralenbelastend, tijdrovend en/of onbetrouwbaar. Om te komen tot een in alle opzichten meest effectieve methode van diagnostiek werd een vergelijkend onderzoek opgezet. In dit onderzoek werden een aantal beproefde methoden vergeleken met een aantal nieuwe strategieën. De nieuw getoetste technieken zijn:

  1. de "no touch" fysische diagnostiek (ofwel patroonherkenningsstrategie),
  2. het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek (d.w.z. 4 tot 7 dagen na het trauma),
  3. echografie,
  4. de uitgestelde stress röntgenografie (d.w.z. 4 tot 7 dagen na het trauma).

Hoofdstuk II
Hoofdstuk II is een literatuuroverzicht. Uit diverse publikaties blijkt dat na een supinatietrauma als eerste een ruptuur optreedt van het ligamentum fibulotalare anterius (ATFL). Bij een grotere krachtsinwerking kunnen naast het ligamentum fibulotalare anterius, ook het ligamentum calcaneofibulare (CFL) en/of het ligamentum fibulotalare posterior (PTFL) scheuren. In het eerste geval spreekt men van een enkelvoudig bandletsel, in het tweede van een meervoudig bandletsel. Mechanisch gezien komt het ligamentum fibulotalare anterius in verschillende onderzoeken als de belangrijkste stabilisator van het bovenste spronggewricht naar voren. Insufficiëntie van het ligamentum fibulotalare anterius geeft een vertraging van het tibiotalare mechanisme met recidiverende anterolaterale subluxatie van de talus.
Bij evaluatie van behandelingsresultaten blijkt er geen verschil tussen patiënten met een enkelvoudige bandlaesie of patiënten met een meervoudige bandlaesie. Uit bovenstaande bevindingen mag worden geconcludeerd dat het ligamentum fibulotalare anterius beschouwd kan worden als de belangrijkste stabilisator van het bovenste spronggewricht. Het doel van diagnostisch onderzoek na een supinatietrauma is derhalve de differentiatie tussen een intact of geruptureerd ligamentum fibulotalare anterius.
Met behulp van fysische diagnostiek is het in het algemeen niet goed mogelijk een betrouwbare diagnose te stellen. De reden hiervan ligt voor de hand. Pijn en zwelling zijn meestal de oorzaak van de hulpvraag van de patiënt en het zijn deze zelfde pijn en zwelling die het functionele onderzoek in zekere mate hinderen. Sommigen menen dan ook dat een klinische diagnose alleen gesteld kan worden direct na het trauma, zolang er nog geen zwelling en "défense musculaire" aanwezig zijn. De meeste patiënten worden echter pas later onderzocht, in een fase waarin pijn en zwelling een betrouwbaar stabiliteitsonderzoek in de weg staan. De zwelling kan dan meestal alleen op omvang worden beoordeeld en niet op inhoud: haematoom of oedeem. Theoretisch heeft het voordelen om het fysisch diagnostisch
onderzoek uit te voeren op een moment dat zwelling en pijn sterk afgenomen dan wel verdwenen zijn. Indien er een haematoom aanwezig is, wordt dit nu zichtbaar. Pijn bij palpatie zal nu veel circumscripter gelocaliseerd zijn op de plaats van de weefsel/ligamentbeschadiging en vanwege de afgenomen zwelling en pijn is de "défense musculaire" sterk verminderd zodat testen van de stabiliteit nu mogelijk is.
Arthrografie wordt in de literatuur als meest betrouwbare methode aangemerkt. Nadelen zijn de stralenbelasting, het invasieve karakter en het feit dat het arthrogram alleen waarde heeft indien het binnen 48 uur na het trauma wordt gemaakt. Voor het aantonen van een letsel van het calcaneofibulaire ligament is tenografie een betrouwbaar diagnostisch onderzoek gebleken. Röntgenologisch dwangstandonderzoek als enige diagnosticum is gewogen en te licht bevonden. Echografie lijkt veelbelovend en verdient nadere aandacht. Restklachten na een enkeldistorsie komen frequent voor. De percentages variëren per onderzoeker en liggen meestal tussen 20 en 50%. Een klein gedeelte betreft chronische instabiliteit. Bij het merendeel van patiënten met restklachten is er sprake van recidiverende pijn, zwelling, stijfheid en soms van functionele instabiliteit. De klachten zijn vaak gelocaliseerd aan de anteromediale zijde van de enkel. Er is geen goede verklaring voor deze klachten.
Hoofdstuk III
In dit hoofdstuk wordt gekeken of er plaats is voor meer diagnostiek dan de zogenaamde blik op de voet. Diagnostiek en therapie kunnen - enigszins gechargeerd- onderscheiden worden in gedifferentieerde en ongedifferentieerde besluitvorming. In het eerste geval put men uit een ter beschikking staand diagnostisch scala om te komen tot een nauwkeurige diagnose (pathofysiologisch substraat), vervolgens wordt een op de betreffende patiënt toegesneden behandeling toegepast. In het andere geval wordt de diagnose beperkt tot "een blik op de voet" , de diagnose wordt feitelijk overgeslagen en de enige beslissing die gemaakt moet worden is: wel of geen tape. De "blik op de voet" diagnostiek wordt de strategie van de "patroonherkenning" genoemd. Om de waarde van deze strategie te bepalen, werden 102 opeenvolgende patiënten met een pijnlijke enkel na een ernstig supinatietrauma beoordeeld door 7 onderzoekers.
Aan elke onderzoeker werd gevraagd vast te stellen of er al dan niet sprake was van een enkelbandlaesie. De gegevens die per patiënt werden verstrekt waren: de ernst van de pijn, de actieve enkelfunctie en een standaard-serie van 3 kleurenfoto's van beide enkels. Op deze kleurenfoto's waren te beoordelen: de zwelling, de haematoomverkleuring, de belastbaarheid, alsmede de locatie van de palpatiepijn, deze was met rode viltstift op de huid aangegeven (afb. 1).
Enkele uitkomsten van dit onderzoek waren:
* In 45% van de gevallen werd een enkelbandlaesie niet herkend.
* De sensitiviteit en specificiteit waren laag: De gemiddelde sensitiviteit (de aandoening is er , het onderzoek is positief, kortweg wel, wel ) 55%. De gemiddelde specificiteit (de aandoening is er niet, het onderzoek is ook negatief, kortweg niet, niet) 67%. Zolang het natuurlijke beloop en de prognose van het onbehandelde enkelbandletsel op de lange termijn onbekend zijn, is het vaststellen van een bandlaesie van belang.Geconcludeerd moet worden, dat de onderzochte "blik op de voet" methode als diagnosticum hiertoe volstrekt ontoereikend is.

Wetenschap, Inversietrauma, diagnostiek
Afb. 1. Wel of geen gescheurde banden? Aan de buitenkant is er weinig van te zeggen.

Hoofdstuk IV
De waarde van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek wordt in dit hoofdstuk beschreven. In een pilot study werd bij 21 opeenvolgende patiënten een uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek verricht (d.w.z. 4 tot 7 dagen na het supinatietrauma). Het resultaat werd vergeleken met de uitkomst van de arthrografie die in alle gevallen binnen 48 uur na het trauma verricht was. De arthrografie-uitkomst bleef aan patiënt en onderzoeker onbekend tot na het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek. Bij 18 van de 21 patiënten kwamen de uitslagen van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek en de arthrografie overeen. Bij de overige 3 patiënten was het niet mogelijk om door middel van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek tot een positieve, dan wel een negatieve uitspraak te komen.
Hoofdstuk V
De waarde van fysisch diagnostisch onderzoek en arthrografie na een supinatietrauma van de enkel werd onderzocht in een groep van 160 opeenvolgende patiënten. Bij deze patiënten vond een operatie plaats op basis van klinische verdenking (uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek) van een enkelbandlaesie en/of een positief arthrogram. Allereerst werd de waarde bepaald van het fysisch diagnostisch onderzoek binnen 48 uur na het ongeval. Hiertoe werd een groep van 46 opeenvolgende patiënten op de Eerste Hulp onderzocht door twee relatief onervaren, maar goed geïnstrueerde artsen. De uitkomst van het fysisch diagnostisch onderzoek werd vergeleken met het resultaat zoals gevonden bij arthrografie. De diagnostische waarde van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek en van de arthrografie werd bepaald door vergelijking met de bevindingen bij operatie. De interobserver variatie van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek werd bepaald door vergelijking met 15 verschillende onderzoekers. Deze 15 onervaren onderzoekers werden geïnstrueerd om een onafhankelijk oordeel te geven door middel van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek. Om de interobserver variatie van het arthrogram te bepalen werden alle arthrogrammen, onafhankelijk van elkaar en zonder kennis van de oorspronkelijke beoordeling, beoordeeld door twee röntgenologen. Voor de bepaling van de aan- of afwezigheid van een enkelbandlaesie waren de specificiteit en de sensitiviteit van het arthrogram respectievelijk 71% en 96%. Wat betreft het fysisch diagnostisch onderzoek binnen 48 uur na het trauma bleek dat de uitkomsten hiervan veel minder betrouwbaar waren in vergelijking tot het fysisch diagnostisch onderzoek 4 tot 7 dagen na het ongeval (het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek). De specificiteit en de sensitiviteit van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek (schuifladeonderzoek, afb. 2 en 3) waren respectievelijk 77% en 100%. De interobserver variatie van het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek was goed: kappa 0.5, 0.6, en 1.0. Vastgesteld werd dat het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek een resultaat geeft dat te vergelijken is met dat van het arthrogram, met het voordeel dat het voor de patiënt weinig belastend is. Bij patiënten waarbij een zekere uitspraak niet mogelijk is, kan zonodig aanvullende diagnostiek worden verricht.

Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek
Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek
Afb. 2. De onderzochte schuifladetest, die - op deze wijze uitgevoerd - met arthrografie vergelijkbare resultaten opleverde.Handvatting: Linker hand omvat rechtervoet. De voet rustop de onderarm van de onderzoeker. Rechter hand omvat onderbeen,duim aan de voorzijde (geen druk in de buurt van het letsel).De schuifladetest wordt gedaan in ruglig, een voor de patiënt ontspannen houding (2A).Alvorens de test uit te voeren wordt gezorgd voor een goede ontspanning van de onderbeen- en voetmusculatuur door ontspannende schudbewegingen van de onderzoeker (2B).Als de ontspanning is bereikt wordt de test uitgevoerd door de voet in een lichte plantairflexie (ontspanning achillespees) en endorotatie met minimale kracht naar voren te leiden (2C).Als ruglig niet goed mogelijk is kan de test ook in zit worden uitgevoerd (2D).

Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek
Afb. 3. Als de schuiflade test positief is vormt zich vaak een kuiltje voor de malleolus (B) .

Hoofdstuk VI
Bij dezelfde groep van 160 patiënten werd de waarde beoordeeld van röntgen dwangstandonderzoek en echografie 4 tot 7 dagen na het supinatietrauma. De specificiteit en de sensitiviteit van het spouwhoekonderzoek waren respectievelijk 100% en 51%. Dit komt overeen met de literatuur voor wat betreft uitkomsten van spouwhoekonderzoek verricht direct na het trauma. Door de uitkomsten van spouwhoek- en schuiflade-onderzoek te combineren neemt de sensitiviteit toe tot 68%, ten koste van de specificiteit: 71%. Het röntgenologisch dwangstandonderzoek kan derhalve niet worden aanbevolen voor de diagnostiek van het laterale enkelbandletsel. De sensitiviteit en de specificiteit van echografie waren respectievelijk 92% en 64%. Daar deze niet-invasieve techniek weinig belastend is voor de patiënt, komt echografie in aanmerking voor de diagnostiek van laterale enkelbandletsels, als bijvoorbeeld het schuiflade-onderzoek geen duidelijkheid biedt en daar toch behoefte aan is.

Hoofdstuk VII
Dit hoofdstuk behandeld de restklachten na een supinatietrauma. Het percentage restklachten na een supinatietrauma is hoog. Veelvuldig bestaan deze klachten uit pijn en stijfheid aan de anteromediale zijde van de enkel (afb. 4).

Wetenschap, Inversietrauma, diagnostiek
Afb. 4. Aan de mediale zijde komen zeer regelmatig kraakbeenbeschadigingen voor. Drukpijn achter, op, onder of voor de malleoli wijst op dit soort laesies.
Bij 30 opeenvolgende patiënten, geopereerd vanwege een acuut lateraal enkelbandletsel, vond tegelijkertijd arthroscopie van het mediale compartiment plaats. Bij 20 patiënten (66%) werd een verse kraakbeenbeschadiging aangetroffen. In de regel was deze beschadiging gelocaliseerd aan de tip en/of de anteromediale zijde van de mediale malleolus, alsmede aan de tegenoverliggende facies medialis van de talus (afb. 5 en 6). Bij 6 patiënten was de kraakbeenbeschadiging zodanig, dat zich een corpus liberum had gevormd. De groep van 30 patiënten kon naar de oorzaak van het trauma worden ingedeeld in een "laagenergetisch letsel", zoals het maken van een misstap, of een "hoogenergetisch letsel", zoals het foutief neerkomen na een sprong of bij hardlopen.
Bij 13 van de 14 patiënten met als oorzaak van het supinatietrauma het foutief neerkomen, werd een macroscopische kraakbeenbeschadiging aangetroffen. Dezelfde beschadiging werd slechts bij 3 van de 16 "misstappers" gezien. Dit verschil was statistisch significant (p = 0.0001). Ook bleken patiënten met een hoogenergetisch letsel statistisch vaker restklachten te uiten bij controle na één jaar (p = 0.0187).
Geconcludeerd werd dat er bij patiënten bij wie een laterale enkelbandruptuur ontstaat, tijdens het ongeval een impingement optreedt tussen de mediale malleolus en de facies medialis van de talus. In 20 van de 30 onderzochte patiënten kon als gevolg hiervan een macroscopische kraakbeenbeschadiging in het mediale enkelcompartiment worden vastgesteld. Bij patiënten met een hoogenergetisch letsel werd statistisch significant vaker:

  1. Een kraakbeenbeschadiging aangetroffen.
  2. Bij controle na één jaar palpatiepijn aan de voorzijde van de mediale malleolus gevonden (p = 0.006).
  3. Na één jaar pijnklachten aangegeven, gelocaliseerd aan de mediale zijde van het enkelgewricht.

Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek
Afb. 5. Kraakbeen beschadigingen kwamen in dit onderzoek op diverse plaatsen van talus en tibia voor, het meest aan de mediale zijde, 10 keer op de talus, 15 keer op de mediale malleolus.
Wetenschap, inversietrauma, diagnostiek
Afb. 6. Een detailopname van een kraakbeenbeschadiging en fracturering van de mediale malleolus. Inzet de plaats van de detailopnamen.

Hoofdstuk VIII.
De diagnostiek en behandeling van de laterale enkelbanddistorsie kent een breed scala aan methoden. De diagnostiek is meestal niet alleen belastend voor de patiënt, maar ook weinig kosteneffectief. In dit hoofdstuk wordt een kosteneffectiviteitsanalyse gemaakt, waaruit blijkt dat het uitgestelde fysische onderzoek naast patiëntvriendelijk ook veruit het goedkoopst is.
ALGEMENE EINDCONCLUSIE
Aangezien de prognose van het onbehandelde enkelbandletsel op de lange termijn onbekend is, moet de diagnostiek er op zijn gericht een onderscheid te maken tussen een distorsie aan de ene kant en een enkelbandletsel (enkelvoudig, dan wel meervoudig) aan de andere kant. Het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek blijkt hiertoe het best geschikt, omdat het de hoogste sensitiviteit en specificiteit heeft, weinig belastend is voor de patiënt èn, in vergelijking tot andere betrouwbare diagnostische middelen, veel goedkoper is. Ook indien het uitgesteld fysisch diagnostisch onderzoek door een onervaren onderzoeker wordt uitgevoerd, blijkt het betrouwbaar te zijn. Aanvullende diagnostiek geeft weinig extra informatie, terwijl het kostenverhogend werkt.

-->